房颤复律与控制室率-北京医院杨杰孚.ppt

房颤的复律及控制心室率房颤的复律及控制心室率 -药物选择药物选择-北京医院心内科北京医院心内科 汪芳汪芳 心房颤动的流行病学心房颤动的流行病学 正常人群的正常人群的0.40.4-1.0%1.0%6565岁以上人口的岁以上人口的2 2-5%5%8080岁以上人口的岁以上人口的8.8%8.8%估计中国房颤人群约估计中国房颤人群约10001000万万 0 2 4 6 8 10 12 14 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 男性男性 女性女性 年龄年龄岁岁 The Framingham Heart Study.JAMA March 16,1994 最新分类最新分类 1.1.初发性房颤（初发性房颤（initial event)initial event)2.2.阵发性房颤（阵发性房颤（paroxysmal AF)paroxysmal AF)3.3.持续性房颤（持续性房颤（persistent AF)persistent AF)4.4.永久性房颤（永久性房颤（permanent AF)permanent AF)首次发现首次发现 阵发性阵发性1,4（自行终止）（自行终止）持续性持续性2,4（不能自行终止）（不能自行终止）永久性永久性3 房颤的分类房颤的分类:1发作通常发作通常7天（大多天（大多24h）；）；2 通常通常7天天 3 转复失败或不宜转复转复失败或不宜转复 4 阵发性或持续性房颤都可阵发性或持续性房颤都可 能反复发作能反复发作 阵发性房颤阵发性房颤 定义：不需要处理（药物或电疗）定义：不需要处理（药物或电疗），可以自动转律的房颤可以自动转律的房颤 复律时间：复律时间：7d,7d,一般一般48h7d 治疗目的：治疗目的：转律，维持窦性心律转律，维持窦性心律 减慢心室率减慢心室率 抗凝抗凝 永久性房颤永久性房颤 定义：定义：无复律指征无复律指征，药物不可能恢复窦性药物不可能恢复窦性 心律的房颤心律的房颤 治疗目的治疗目的 控制心室率控制心室率 抗凝抗凝 减少血栓减少血栓/栓塞并发症栓塞并发症 心房颤动的并发症及预后心房颤动的并发症及预后 房颤与血栓栓塞房颤与血栓栓塞 缺血性脑卒中发生率增加缺血性脑卒中发生率增加 房颤与心力衰竭房颤与心力衰竭 房颤能使心功能恶化房颤能使心功能恶化 房颤与心肌缺血房颤与心肌缺血 房颤使冠心病患者缺血程度加重房颤使冠心病患者缺血程度加重 房颤与心动过速性心肌病房颤与心动过速性心肌病 房颤的治疗房颤的治疗策略策略 纠正病因和诱因纠正病因和诱因 复律及维持窦律复律及维持窦律 （药物及非药物治疗）（药物及非药物治疗）满意控制心室率满意控制心室率 预防血栓栓塞并发症预防血栓栓塞并发症-抗血小板及抗凝治疗抗血小板及抗凝治疗 房颤的治疗房颤的治疗 非药物治疗非药物治疗 导管消融：导管消融：2009年全国消融量约年全国消融量约1万，而全国房颤人数万，而全国房颤人数1000万万 因此，绝大多数患者需要药物治疗因此，绝大多数患者需要药物治疗 药物治疗药物治疗 转律转律 控制心室率控制心室率 抗凝抗凝 房颤的复律房颤的复律 比较复律与控制心室率的临床试验比较复律与控制心室率的临床试验 AFFIRM（最具代表性）（最具代表性）RACE PIAF等等 二组预后无显著性差异（死亡率及心脑血管事件）二组预后无显著性差异（死亡率及心脑血管事件）如何评价临床试验结果？如何评价临床试验结果？AFFIRM试验年龄大（平均试验年龄大（平均70岁）岁）临床病情较重临床病情较重 多数为不易转律或维持窦律的患者多数为不易转律或维持窦律的患者 结论：不能代表所有人群结论：不能代表所有人群 房颤的治疗房颤的治疗-复律复律 转为窦律是最理想的治疗结果转为窦律是最理想的治疗结果 转律及维持窦律原则转律及维持窦律原则 对于容易复律及维持窦律者对于容易复律及维持窦律者 一定积极复律及维持窦律一定积极复律及维持窦律 对于不容易转律及维持窦律者对于不容易转律及维持窦律者 不要勉强不要勉强 房颤的复律房颤的复律 复律的适应症：复律的适应症：房颤发生的时间较短（一年内房颤发生的时间较短（一年内)原发病已纠正或控制原发病已纠正或控制 风心病术后风心病术后 其它心脏病其它心脏病 心室率快，洋地黄等药物难控制心室率快，洋地黄等药物难控制 无感染及风湿活动无感染及风湿活动 心脏内无血栓心脏内无血栓 房颤的复律房颤的复律 房颤持续时间房颤持续时间4848小时，复律前需抗凝小时，复律前需抗凝 抗凝原则：抗凝原则：“前三后四前三后四”转律前抗凝三周转律前抗凝三周 转律后继续抗凝四周转律后继续抗凝四周 紧急转律或行紧急转律或行RFARFA 必须行食道超声保证心房内无血栓必须行食道超声保证心房内无血栓 房颤的复律房颤的复律 电复律指征电复律指征 房颤伴血液动力学障碍房颤伴血液动力学障碍 WPWWPW合并房颤：室率快伴血压下降合并房颤：室率快伴血压下降 急性左心衰竭急性左心衰竭 低血压低血压 休克休克 药物复律无效药物复律无效 房颤的复律房颤的复律-药物复律药物复律 常用复律药物：常用复律药物：IcIc：普罗帕酮普罗帕酮 IIIIII类类 胺碘酮、决奈达龙、伊布利特、胺碘酮、决奈达龙、伊布利特、索它洛尔索它洛尔 房颤复律房颤复律普罗帕酮普罗帕酮 适应症适应症 无明显心力衰竭、无器质性心脏病、无明显心力衰竭、无器质性心脏病、高血压无明显左室肥厚高血压无明显左室肥厚 用法用法 静脉：静脉：1.51.5-2.0mg/kg,102.0mg/kg,10-20min,20min,必要时重复必要时重复1 1-2 2次，次，总量不超总量不超300mg/h300mg/h 口服维持窦律：口服维持窦律：150150-200mg 3200mg 3-4 4次次/日日 疗效：疗效：3030-50%50%房颤复律房颤复律普罗帕酮普罗帕酮 顿服普罗帕酮顿服普罗帕酮 适应症适应症 发作不频，但症状重，没有必要长期服药预防复发发作不频，但症状重，没有必要长期服药预防复发 剂量剂量 450mg/450mg/次（体重次（体重70kg)70kg)70kg)疗效疗效 与静脉用药相似与静脉用药相似 房颤复律药物房颤复律药物胺碘酮胺碘酮 1、适应症、适应症 心衰合并房颤心衰合并房颤 高血压合并明显左室肥厚高血压合并明显左室肥厚 冠心病合并房颤冠心病合并房颤 房颤导管消融术后房颤导管消融术后 预激综合征合并房颤预激综合征合并房颤 其它药物无效其它药物无效 房颤复律药物房颤复律药物胺碘酮胺碘酮 2、如何使用？如何使用？静脉：静脉：3 3-5mg/kg,10min1mg/min 5mg/kg,10min1mg/min 6h 0.5mg/min 6h 0.5mg/min 1212-36h36h 口服：口服：0.2,tid0.2,tid7d;0.2,bid7d;0.2,bid7d7d 维持量：维持量：0.10.1-0.2/d.0.2/d.房颤复律药物房颤复律药物胺碘酮胺碘酮 多重的抗心律失常作用多重的抗心律失常作用 拮抗交感神经拮抗交感神经 /弱弱受体阻滞剂作用受体阻滞剂作用 弱弱Ib Ib 类抗心律失常药物作用类抗心律失常药物作用 IIIIII类抗心律失常药物作用类抗心律失常药物作用 弱弱IVIV类抗心律失常药物作用类抗心律失常药物作用 特性的药代动力学特点，需要负荷量特性的药代动力学特点，需要负荷量，半衰期长半衰期长 稳定或增加左室射血分数稳定或增加左室射血分数 升高除颤阈值升高除颤阈值 很少致心律失常，一般表现为心动过缓很少致心律失常，一般表现为心动过缓 房颤复律药物房颤复律药物胺碘酮胺碘酮 多器官毒性作用，用药期间需要监测心电、甲功、肝功、多器官毒性作用，用药期间需要监测心电、甲功、肝功、肺功等肺功等 心脏毒性作用一般表现为心动过缓、传导阻滞等，很少致心脏毒性作用一般表现为心动过缓、传导阻滞等，很少致室性心律失常室性心律失常 心外六大毒性作用心外六大毒性作用 甲状腺甲状腺-甲亢，甲低，肺纤维化，眼睛，肝脏，消化道甲亢，甲低，肺纤维化，眼睛，肝脏，消化道 甲状腺功能异常：最常见甲状腺功能异常：最常见 发生率：发生率：2 2-42%42%不等不等 原因：胺碘酮抑制脱碘酶和抑制循环中的原因：胺碘酮抑制脱碘酶和抑制循环中的T T4 4转化为转化为T T3 3，导致，导致T T4 4稍增高、稍增高、T T3 3稍下降稍下降 甲减发约甲减发约 6%6%，一般不需停药：可用甲状腺素治疗一般不需停药：可用甲状腺素治疗 甲亢发生率约甲亢发生率约1%1%，治疗较难，需要停药治疗较难，需要停药 碘不足的地区易引起甲亢，碘丰富的地区易引起甲减碘不足的地区易引起甲亢，碘丰富的地区易引起甲减 房颤复律药物房颤复律药物胺碘酮胺碘酮 房颤复律药物房颤复律药物胺碘酮胺碘酮 肺纤维化肺纤维化 发生率发生率0.50.5-1.5%1.5%多数发生在日服量多数发生在日服量600mg,600mg,服用服用6 6 个月个月-1 1年以上者年以上者 预后预后 重者预后差，死亡率达重者预后差，死亡率达10%10%以上以上 轻者停药可恢复，但多数为不可逆性轻者停药可恢复，但多数为不可逆性 房颤复律房颤复律胺碘酮的心脏副作用胺碘酮的心脏副作用 发生率呈明显的剂量相关性，致心律失常发生率呈明显的剂量相关性，致心律失常作用远较其他抗心律失常药物低作用远较其他抗心律失常药物低 过缓性心律失常：发生率过缓性心律失常：发生率2%2%-5%5%尖端扭转型室速：发生率尖端扭转型室速：发生率1%1%部分患者静脉用药时可发生低血压部分患者静脉用药时可发生低血压 QTQT间期：间期：QT QT 间期延长到间期延长到550ms 550ms 时应减量时应减量,延长到延长到600ms 600ms 时应当停药时应当停药 胺碘酮的作用小结胺碘酮的作用小结 在所有抗心律失常药中最强在所有抗心律失常药中最强 但毒副作用也最大但毒副作用也最大 疗效疗效 维持窦性心律的比率：维持窦性心律的比率：5050-60%60%能否改善预后？能否改善预后？房颤复律药物房颤复律药物决奈达龙决奈达龙 与胺碘酮比较与胺碘酮比较 相同处相同处 临床电生理作用相同、抗心律失常谱相同临床电生理作用相同、抗心律失常谱相同 不同处不同处 不含碘：大大减少由碘引起的甲状腺、肺及眼不含碘：大大减少由碘引起的甲状腺、肺及眼等副作用等副作用 作用时间短，半衰期短作用时间短，半衰期短 服用剂量大：服用剂量大：400mg,BID 房颤复律药物房颤复律药物决奈达龙决奈达龙 临床试验结果临床试验结果与胺碘酮比较与胺碘酮比较 有效性：有效性：对房颤对房颤/房扑转律及维持窦性心律有效房扑转律及维持窦性心律有效 但疗效并不优于胺碘酮但疗效并不优于胺碘酮 安全性安全性 明显优于胺碘酮明显优于胺碘酮 严重心力衰竭患者不宜使用：增加死亡率严重心力衰竭患者不宜使用：增加死亡率 房颤复律药物房颤复律药物决奈达龙决奈达龙 结论：结论：目前不能完全取代胺碘酮目前不能完全取代胺碘酮 可用于可用于 胺碘酮有禁忌症者胺碘酮有禁忌症者 对胺碘酮不能耐受者对胺碘酮不能耐受者 不宜用于不宜用于 严重心衰患者严重心衰患者 房颤复律药物房颤复律药物伊布利特伊布利特 新型新型IIIIII类抗心律失常药物类抗心律失常药物 19961996年美国年美国FDAFDA正式批准使用正式批准使用 20072007年中国年中国SFDASFDA正式批准使用正式批准使用 如何使用？如何使用？口服无效：生物利用度低口服无效：生物利用度低 静脉：静脉：1mg,1mg,慢推（慢推（1010分钟），无效分钟），无效1010-3030分后再分后再推推1mg1mg 总量总量2mg2mg 房颤复律药物房颤复律药物伊布利特伊布利特 临床特点：临床特点：1 1、给药简单、给药简单 2 2、转律起效快、转律起效快 多数在给药后多数在给药后2020分钟内分钟内 3 3、成功率高：、成功率高：达达80%80%以上以上 4 4、总的不良反应低、总的不良反应低 心外副作用低，主要副作用多形性室速心外副作用低，主