幕下手术术后发生急性梗阻性脑积水的处理与思考案例分析1•患者王德值、男、58岁、于2015年09月23日因“头晕头痛三天”入院。诊断：右侧小脑半球血肿。•患者于2015年9月26日在全麻下行小脑半球血肿清除术。术后第一天、第二天意识清楚，术后第三天意识稍变差，伴言语不清。立即复查头颅CT提示：四脑室闭塞，三四脑室扩大，提示急性梗阻性脑积水。术前CT术后第一天（四脑室明显变小，隐约可见）术后第三天患者意识障碍加深，复查CT：四脑室完全不通、急性脑积水•1.与患者家属沟通病情后急诊行后颅凹减压+侧脑室穿刺外引流术。•2.二次术后第一天，复查头颅CT示：三脑室及侧脑室大小恢复正常，四脑室闭塞。•3.患者神志清楚，言语清晰，双侧瞳孔（-），四肢肌力、肌张力正常。二次术后第一天二次术后第5天•（四脑室仍未通畅）二次术后第9天（四脑室可见，开始夹管）•术后第11天（拔管）病例2•1.患者苏松枝，女，49岁，因“行走不稳一月，头痛、呕吐三天”入院。•2.入院查体：神清，精神可，对答正确，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，光敏，颈软，四肢肌力肌张力正常。•3.辅助检查：（下图）脑膜瘤切除术后当天复查（瘤体切除完整，小脑肿胀）9.15术后当天晚上（患者意识障碍加深，复查CT：四脑室闭塞、急性梗阻性脑积水）9.15晚•患者意识障碍加深，发生急性梗阻性脑积水，与患者家属沟通病情后行侧脑室穿刺外引流术。侧脑室穿刺外引流术后第1天（急性梗阻性脑积水解除，小脑半球水肿）•侧脑室穿刺外引流术后第二天，患者意识障碍较前又加深，考虑与小脑半球水肿有关，经与患者家属沟通病情后于2015-09-17行原切口入路后颅凹减压。后颅凹减压术后第一天（小脑半球水肿明显）9.18后颅凹减压术后一周（四脑室可见）9.25•2015-10-3思考：幕下手术为什么容易出现急性梗阻性脑积水？•1.解剖因素：幕下空间相对较小，小脑半球的水肿容易压迫到四脑室；•2.静脉回流：与大脑半球的静脉相比，小脑回流静脉相对较少；•3.双极电凝（热传导）建议•1.幕下手术，术前要与患者家属沟通到位，告知可能会出现术后急性梗阻性脑积水，需再次手术的可能性；•2.术中尽量减少对小脑正常组织的搔扰；骨窗尽量咬大；•3.部分手术术前预见术后发生急性梗阻性脑积水的可能性大，可预防性行脑室穿刺外引流。(引流管建议走皮下隧道，因多需保留一周以上)•4.术后密切关注病人病情变化，及时复查CT.
