实践之病史采集.ppt

执业医师实践技能考试执业医师实践技能考试 病史采集病史采集 发 热 简要病史：男性，20岁，发热伴鼻塞2天。一、一、问诊内容问诊内容（一）现病史 1 根据主诉及相关鉴别询问 a 体温多少度？是否持续发热？有无寒战？b 鼻塞性质和鼻分泌物情况。c 发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状。d 饮食、睡眠、二便及体重变化情况。2 诊疗经过 a 是否到医院看过？做过哪些检查？b 用过何种药物及其他治疗，效果如何？（二）其他相关病史 1 有否药物过敏史。2 与该病有关的其他病史：既往耳鼻侯科病史。二、诊断 急性上呼吸道感染 头 痛 简要病史：男性，49岁，间歇性头痛3年。一、问诊内容（一）现病史 1 根据主诉及相关鉴别询问 a 头晕、头痛：性质、程度、部位及发作时间。b 伴随症状：恶心、呕吐、发热、耳鸣、目花、心悸等。c 诱因。d 饮食、睡眠、二便及体重改变。2 诊疗经过 a 是否到医院看过？做过哪些检查？b 治疗情况如何？（二）其他相关病史 1 有否高血压病史及家族史。2 有否继发性高血压疾病的因素：肾小球肾炎、嗜铬细胞瘤等。3 吸烟和饮酒史、职业。4 药物过敏史。二、诊断 高血压病 胸 痛 简要病史：男性，59岁，间歇性左胸疼痛一个月。（一）现病史 1根据主诉及相关病史询问 a左胸疼痛的部位（心前区、胸骨后），疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。b胸痛与呼吸、咳嗽、体位及吞咽的关系。c有无发热、咳嗽、咯血、呼吸困难及头痛、头晕？d饮食、睡眠、二便及体重变化情况。2诊疗经过 a是否到医院看过？做过哪些检查？b治疗情况如何？（二）其他相关病史 1有否药物过敏史。2与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒史。二、诊断 冠心病心绞痛 腹 痛 简要病史：女性，19，右下腹痛伴恶心5小时。一、问诊内容 （一）现病史 1根据主诉及相关鉴别诊断询问 a腹痛的部位及放射部位，疼痛性质、程度，有无转移性腹痛，疼痛与进食的关系，疼痛的缓解方式。b腹痛的诱发因素及伴随症状（是否有发热、恶心、呕吐）。c有无腹泻、便血，有无尿频、尿急、排尿痛。d、有无类似发作史。2诊疗经过 a是否到医院看过？b诊疗经过如何？（二）其他相关病史 1胃肠道病史。2•尿道结石病史。3•妇科病史。二、诊断 急性阑尾炎 关节痛 简要病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月。一、问诊内容 （一）现病史 1根据主诉及相关鉴别询问。a关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、痛。b关节外表现：发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环形红斑。c发病前上呼吸道感染病史。d小关节有无肿胀和晨僵。e饮食、睡眠、二便及体重变化情况。2诊疗经过 a是否到医院看过？做过哪些检查？b治疗情况如何？（二）相关病史 1药物过敏史。2与该病有关的其他病史：既往结核病、风湿病史。二、诊断 风湿性关节炎 水 肿 简要病史：男性，15岁，颜面水肿2天。一、问诊内容（一）现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 颜面部水肿发生时间（晨起时），是否下肢或全身水肿？尿的变化，包括水尿、血尿等。发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随症状？饮食、睡眠、大便、体重变化情况。2诊疗经过 是否到医院看过？做过哪些检查？治疗情况如何？（二）其他相关病史 1药物过敏史。2有关其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况。二、诊断 急性肾小球肾炎 呼吸困难 简要病史：男性，20岁，发作性呼吸困难伴咳嗽5天。一、问诊内容（一）现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 咳嗽是否伴有咳痰、咯血、发热等。是否伴有心悸、胸闷、浮肿及夜间端坐呼吸。饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。2诊疗经过 是否到医院看过？做过哪些检查？治疗情况如何？（二）其他相关病史 1有无药物及其他过敏史。2既往有无类似发作，发作季节及家族史。二、诊断 支气管哮喘 咳嗽与咳痰 简要病史：女性，24岁，间断咳嗽、咳痰3年，咳大量脓痰3天。一、问诊内容（一）现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 咳嗽的性质，出现的时间与节律，如晨起或体位改变时加重，咳嗽的音色。痰的性质、颜色痰量、气味与体位变化的关系。每次发作诱因，是否伴有发热、胸痛、咯血及呼吸困难等。饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。2诊疗经过 是否到医院看过？做过哪些检查？治疗情况如何？（二）其他相关病史 1药物过敏史。2既往有无或合并其他病史：如麻疹、百日咳、结核病等。二、诊断 支气管扩张症 咯 血 简要病史：女性，35岁，间断大咯血伴咳脓痰5天。一、问诊内容（一）现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 咯血的特征：急、缓发生的情况，咯血的量、颜色。痰的性状：气味、颜色、量及体位变化情况。伴随症状：是否发热、咳嗽、胸痛以及发病诱因。饮食、睡眠、大小便、营养状况、体重变化。2诊疗经过 是否到医院看过？曾经做过哪些检查？治疗情况如何？（二）其他相关病史 1药物过敏史。2与该病有关的其他病史：结核史、心脑病，既往有无麻疹、百日咳、支气管哮喘等。二、诊断 支气管扩张症 消 瘦 简要病史：女性，31岁，多食、消瘦伴心悸3周。一、问诊内容（一）现病史 1根据主诉及相关病史询问 体重下降多少？每日饮食多少？比平时增加多少？是否与体力活动增加或妊娠有关？心悸发生时间与活动的关系，脉率快慢和是否规整，睡眠时脉率如何？发病诱因及有无出汗、怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多饮、头痛等伴随症状。二便及睡眠变化。2诊疗经过 是否到医院看过？做过哪些检查？治疗情况如何？（二）其他相关病史 1药物过敏史。2与该病有关的病史：结核病、肿瘤病、糖尿病史及月经婚育史、家族史。二、诊断 甲状腺功能亢进症 心 悸 简要病史：男性，32岁，间歇性心悸一年，再次发作半小时。一、问诊内容（一）现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 心悸发作的间隔时间和持续时间？发作诱因、发作时脉率和脉律？发作时伴随症状（头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等），是否突发？如何恢复（如大吸气后憋住，用力呼气或恶心、压眼球等）？血压如何？本次发作与上述症状有何异同？饮食、二便、睡眠及体重变化。2诊疗经过 是否到医院看过？做过那些检查？治疗情况如何？每次如何缓解？（二）其他相关病史 1有否药物过敏史。2与该病有关的其他病史：高血压、心脏病、甲亢和精神应激史，吸烟及饮酒情况。二、诊断 阵发性室上性心动过速 恶心与呕吐 简要病史：男性，44岁，反复上腹胀满2月，呕吐隔夜食物1周。一、问诊内容（一）现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 呕吐时间、次数及与腹胀的关系，呕吐物的性质、气味和容量。诱发因素及伴随症状（是否伴有腹痛、腹泻、发热、黄疸、口渴、尿少、乏力、手足抽搐等）。饮食、睡眠、体重、二便等情况。2诊疗经过 是否到基层医院看过？上消化道钡餐及胃镜检查所见。内科治疗情况（二）其他相关病史 1胃肠道病史。2胆道病史。3手术及外伤史。4药物过敏史及用药史。二、诊断 幽门梗阻 呕 血 简要病史：男性，65岁，腹胀，上腹不适3月，呕血1天。一、问诊内容（一）现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 呕血的性质、时间、次数，呕血的量，呕血是否与胃液相混。诱发因素及伴随症状（是否伴有腹痛、腹泻、吞咽困难、全身出血倾向、发热、黄疸）。是否伴有食欲不振、消瘦、乏力？睡眠、体重变化，是否有黑便。2诊疗经过 是否到医院看过？上消化道钡餐及胃镜检查所见。内科治疗情况。（二）其他相关病史 1肝、胆、胰病史。2手术及外伤史。3饮酒及用药史。二、诊断 胃癌 便 血 简要病史：男性，50岁，乏力、消瘦2月，便血3周。一、问诊内容（一）现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 血便性质、次数、量，便血是否与粪便相混。诱发因素及伴随症状（是否伴有腹痛、腹泻、里急后重、全身出血倾向、发热、腹部包块）。是否伴有食欲不振、消瘦、乏力，是否有排便习惯改变。睡眠、体重情况等。2诊疗经过 是否到医院看过？钡灌肠及结肠镜检查所见。内科治疗情况。（二）其他相关病史 1消化性溃疡病史。2肝胆病史及用药史。二、诊断 结肠癌 腹 泻 简要病史：女性，38岁，间隔腹泻3年。一、问诊内容（一）现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 大便的次数，粪便的颜色、形状、气味等。伴随症状（是否有腹痛，腹痛的性质，腹痛与排便的关系，有无发热、盗汗、腹部包块、里急后重）。是否伴有食欲不振、消瘦、乏力、贫血，是否有腹泻与便秘交替现象，排便习惯改变。睡眠、体重情况。2诊疗经过 是否就诊过？有何诊断及治疗？具体用药情况。结肠镜检查结果。（二）其他相关病史 1急性细菌性痢疾及其他传染病病史。2手术史及用药史。3食物过敏史。二、诊断 溃疡性结肠炎 黄 疸 简要病史：男性，58岁，巩膜、皮肤黄染2个月。一、问诊内容（一）现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 有无肝炎接触史、药物中毒史。伴随症状（是否伴有腹痛、腰背痛、发热、腹部包块、腹水情况）。是否伴有食欲不振、消瘦、乏力。是否伴有皮肤瘙痒？黄疸的发生发展情况。仔细询问二便颜色。睡眠、体重情况等。2诊疗经过 影像学诊断情况。是否就诊过？有何诊断及治疗？具体用药情况。（二）其他相关病史 1肝炎、肝硬化病史。胆道病史。2药物过敏史。二、诊断 梗阻性黄疸 惊 厥 简要病史：男性，2岁，高热2天，惊厥发作半小时。一、问诊内容（一）现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 体温多少度？是否持续发热？有无寒战？发作表现（全身抽搐），发作时间（常在体温骤升的24小时内），发作持续时间（一般1015分钟），发作后意识状况（很快恢复），共发作次数（12次。发病诱因，有无呼吸系统和消化系统等感染症状。生长发育、喂养情况。2诊疗经过 是否就诊过？治疗情况如何？（二）其他相关病史 1药物过敏史。2与该病有关的其他病史，既往惊厥史、传染病史、接触史、接种史、出生情况。二、诊断 上呼吸道感染高热惊厥单纯型 意识障碍 简要病史：女性，30岁，农民，晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色2小时。一、问诊内容（一）现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 昏迷发生前病人情况，昏迷伴随表现（如发热、呕吐、口唇樱桃红色，提示一氧化碳中毒），发现时的现场和周围情况（如室内煤火炉，药瓶，呕吐物等），有无同时发病者？有无其他中毒或自杀可能？有无二便失禁和外伤情况？2诊疗经过 是否到急救站看过？是否给氧治疗？（二）其他相关病史 1药物过敏史。2与该病有关的病史：既往有无类似发作情况？肝病、肾病、糖尿病、高血压等病史。外伤史、精神异常和吸毒史。二、诊断 一氧化碳中毒 谵 妄 简要病史：女性，65岁，农民，慢性咳嗽、咳痰30年，活动后心悸、呼吸困难3个月，加重伴夜妄1天。一、问诊内容（一）现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 谵妄起病方式（逐渐发生），谵妄症状（失眠、昼夜颠倒、烦躁、躁动），伴随症状（如发绀、咳嗽、咳痰、呼吸困难、心悸、智力、定向力障碍、神经改变及肌肉震颤）。谵妄诱因镇静药应用，肺内感染的加重（发热、咳嗽咳痰程度，粘稠度，是否易咳出）。饮食、二便、睡眠及体重改变。2诊疗经过 是否到医院看过？诊疗经过如何？（二）其他相关病史 1药物过敏史。2与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无心脏病、高血亚、肝硬化、糖尿病、甲亢及吸毒史，家族有无类似病人。二、诊断 1慢性支气管炎急性发作 2。慢性肺源性心脏病 3。心功能III级 4慢性呼吸功能衰竭 5。肺性脑病 躁 狂 简要病史；男性，35岁，剧烈头痛伴恶心、呕吐1小时，谵妄半小时。一、问诊内容（一）现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 有无食欲不振、腹胀，是否伴随肝区疼痛、厌油食？有无返酸嗳气、上腹部疼痛（排除胃十二指肠、胰腺、胆囊胆道疾病）？大便颜色（排除梗阻性黄疸）、尿色及尿量（排除溶血）。伴随症状（性格改变，行为异常，应答准确度及速度快慢，睡眠障碍，定向力，理解力，时、地、人概念，简单计算能力，书写能力是否正常）有无肝震颤。躁狂诱因（用药如镇静药、利尿药等。消化道出血，呕吐、腹泻，感染等）。饮食、睡眠、二便及体重变化情况。2诊疗经过 是否就诊过？治疗情况如何？（二）其他相关病史 1药物过敏史。2