严重创伤失血性休克的处理盐城市第一人民医院急诊科、重症医学科邓义军一、严重创伤失血性休克的定义创伤性大出血指24小时出血量大于或等于1个血容量(bloodvolumes)或3小时出血量大于或等于0.5个血容量。2007:严重创伤出血的处——欧洲指南失血性休克分级：Ⅰ级：失血量＜750ml，占血容量比例＜15%；Ⅱ级：失血量750～1500ml，占血容量比例15～30%；Ⅲ级：失血量1500～2000ml，占血容量比例30～40%；Ⅳ级：失血量＞2000ml，占血容量比例＞40%。二、诊断与监测失血性休克的早期诊断传统的诊断主要依据为病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降(＜90mmHg或较基础血压下降＞40mmHg)或脉压差减少(＜20mmHg)、尿量＜0.5ml/(kg·h)、心率＞100／min、中心静脉压(CVP)＜5mmHg或肺动脉楔压(PAWP)＜8mmHg等指标。近年来研究发现氧代谢与组织灌注指标对失血性休克早期诊断有更重要参考价值；血乳酸和碱缺失在休克的监测和预后判断中也具有重要意义。此外，在休克复苏中每搏量(SV)、心排量(CO)、氧输送(DO2)、氧消耗(VO2)、胃黏膜CO2张力(PgC02)、混合静脉血氧饱和度(SVO2)等指标也具有一定程度的临床意义。1、超声检查1.1怀疑躯干损伤的患者,尽早行重点腹部超声(focusedabdominalsonographyintrauma,FAST)检查明确有无腹部游离液体。在急诊FAST是一种快速无创诊断腹腔内游离液体的方法。大量前瞻性观察研究表明,早期FAST检查对于诊断成人及儿童腹腔脏器损伤具有很高的特异性(0.97-1.0)及精确度(0.92-0.99),但敏感度较低(0.56-0.71)早期FAST诊断腹腔出血具有很高的敏感度(0.92)、特异度(0.95)、及准确度(0.93)。尽管CT及腹腔灌洗诊断腹腔出血比B超敏感度更高(腹腔灌洗为1.0,CT为0.97),但CT及腹腔灌洗均较费时,且腹腔灌洗为有创方法。1.2患者循环不稳定,FAST提示腹腔内有大量游离液体,则需紧急外科手术止血治疗。(等级1C)Farahmand等对138例患者的回顾性研究表明,低血压患者(收缩压低于90mmHg),FAST检查显示腹腔内为活动性出血,经过初期补液治疗,血流动力学仍不稳定,则可能需紧急手术治疗。一项对400例腹部钝性伤后低血压(收缩压低于90mmHg)患者的前瞻性研究得出相似结论,FAST探及腹腔内液体达到一定量是紧急手术的准确指征。Rozycki等对1540例患者(1227例钝性伤,313例穿透伤)的回顾性研究表明,早期FAST诊断创伤性低血压患者的敏感度及特异度接近100%。2、CT检查2.1高能量创伤后血流动力学稳定的患者,怀疑有头部、胸部、和/或腹部出血应...
