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缺血性卒中缺血性卒中SOP病例分享病例分享 澄城县医院澄城县医院 神经内科神经内科 赵淑宪赵淑宪 病例简介病例简介 患者患者：XXX，男，56岁，已婚。主诉主诉：头晕、恶心、呕吐2小时。现病史现病史：患者于2小时前上卫生间时突然出现头晕、伴视物旋转、恶心、反复呕吐，眩晕呈持续性，起身及转动头部时症状加重，伴有倾倒感。不伴耳鸣及听力下降，不伴头痛，以往无类似发作史。门诊按“眩晕待诊”收住院。既往病史既往病史 高血压病史4年，最高血压达150/90mmHg，未服用过任何降压药。2型糖尿病病史4年，一直服用二甲双胍0.5，每日2次。1月前曾因“言语不清，左半肢体麻木、无力”入院，诊断为“脑干梗死”，出院后服阿司匹林100mg/日、阿托伐他汀钙20mg/日、二甲双胍0.5、2次/日。否认冠心病等慢性病史。吸烟指数40-60支x30年，少量饮酒。否认家族遗传病史 体格检查体格检查 查体：血压160/90mmHg(卧位、右）、160/90mmHg(卧位、左）。体形消瘦，神清、语利，可引出下跳性眼震，快相向下，眼动充分，平滑跟踪试验顿挫，扫视过冲，粗测视野正常，听力粗测正常，伸舌居中。颈部未闻及血管杂音。心率96次/分，心律齐，心音有力，A2P2，未闻及杂音。肢体活动灵活，四肢肌力、肌张力正常，四肢浅深感觉存在，共济良好，膝反射（+）、两侧一致，病理征阴性。（因患者眩晕严重，甩头试验、前庭变位试验、昂伯氏征、星形步迹试验均未查）辅助检查辅助检查 心电图：窦性心律，电轴不偏，心电图正常。血脂：CHO 2.69mmol/L、TG 1.07mmol/L、HDL-C 0.74mmol/L、LDL-C 1.46mmol/L。空腹血糖：6.63mmol/L。糖化血红蛋白：6.9%。同型半胱氨酸：40.1umol/L。全血细胞计数：WBC9.53x109/L、RBC9.53x1012/L、PC305x109/L。超敏C反应蛋白：1.44mg/L。D二聚体：0.20ug/ml。凝血：PT15.4s、APTT28.50s、INR1.30s、D/D0.20ug/L、Fab2.29g/L。肝肾功能、电解质、心肌酶正常。心电图检查心电图检查 颈部血管彩色超声颈部血管彩色超声 颅脑颅脑MRI 颅脑颅脑MRI 颅脑颅脑MRA 颅脑颅脑MRA 入院诊断入院诊断 1.脑梗死（小脑）（未行NIHSS评分）2.脑干梗塞（恢复期）3.2型糖尿病 4.高血压病2级（极高危）5.高同型半胱氨酸血症 病因及发病机制综合判断病因及发病机制综合判断 病因分型（CISS）：不明原因型（检查缺陷）罪犯血管：小脑下后动脉内侧支。发病机制：混合机制。卒中危险分层卒中危险分层 小脑梗塞、脑干梗塞 2型糖尿病 高血压病 持续吸烟 高同型半胱氨酸血症 二级预防危险分层属于极高危 ESSEN评分：评分：4分分 治疗经过治疗经过 入院当天（入院当天（10月月6日）日）阿司匹林片 100mg Q D 氯吡格雷片 75mg Q D 阿托伐他汀钙片 20mg Q D 丁苯酞软胶囊 200mg QID 依达拉奉注射液静滴 活血化瘀中成药静滴 对症应用前庭抑制剂减轻症状。监测血压、血糖及神经症状、体征 入院后血压波动在150-160/90-100mmHg。监测血糖谱（mmol/L）：治疗经过治疗经过 早餐前早餐前 早餐后早餐后 午餐后午餐后 午餐后午餐后 晚餐后晚餐后 晚餐后晚餐后 睡前睡前 9.2 14.6 10.2 10.5 8.0 12.3 7.7 治疗经过治疗经过 10月11日调整治疗方案：阿司匹林片 100mg Q D 氯吡格雷片 75mg Q D 阿托伐他汀钙片 20mg Q D 丁苯酞软胶囊 200mg QID 依叶片 10mg/0.8mg Q D 甘精胰岛素 6U ih 10pm 依达拉奉注射液静滴 活血化瘀中成药静滴 继续监测血压、血糖及神经症状、体征 出院后继续治疗出院后继续治疗 住院住院2周，眩晕症状消失，仅感觉轻度头晕及不稳感，血周，眩晕症状消失，仅感觉轻度头晕及不稳感，血压、血糖控制良好。（改良压、血糖控制良好。（改良RanKin评分评分1级）。级）。出院后治疗：出院后治疗：阿司匹林片 100mg Q D（1W后停服）氯吡格雷片 75mg Q D 阿托伐他汀钙片 20mg Q D 丁苯酞软胶囊 200mg QID 依叶片 10mg/0.8mg Q D 甲钴胺片 500ug BID 甘精胰岛素 6U ih 10pm 出院指导出院指导 糖尿病饮食、低盐、低脂饮食。戒烟、戒酒。家庭监测血压、血糖。规律服药。前庭功能康复锻炼。出现肌肉酸痛、肌无力、乏力、消化道症状应及时复诊。1月后复查肝肾功、肌酶、凝血、血尿常规。讨论讨论 本例属于小脑小结梗死，临床表现为孤立性眩晕，小脑小结系小脑下后动脉内侧支供应，单纯小脑小结梗死在临床比较少见，不伴有中枢症状、体征的中枢性眩晕，容易误诊为周围性眩晕。孤立性眩晕是后循环缺血的少见症状，2008年中国一项后循环缺血性卒中研究显示，1.4%PCI表现为孤立性眩晕。对于孤立性眩晕、首次发作的、持续性，有脑血管病危险因素，应及时申请MRI检查。讨论讨论 SPARCL研究是迄今为止唯一针对非心源性缺血性卒中或TIA二级预防的RCT研究。结果显示，强化降低胆固醇4.9年脑卒中风险降低16%。亚组分析表明，不同病因亚型（年龄、性别、基线胆固醇水平、或是否存在颈动脉狭窄及糖尿病），长期他汀药物治疗均有获益，这与他汀作用的多效性有关。讨论讨论 2013年ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化风险胆固醇治疗指南 将动脉硬化相关的脑卒中或TIA划归ASCVD，他汀类降低胆固醇的目标进一步提升为降低ASCVD风险，他汀成为ASCVD二级预防的基础治疗之一。讨论讨论 以往他汀类治疗的推荐基于LDL-C的目标值，由于目前缺乏以LDL-C目标值为干预靶点的大型RCT研究证据，因此目前对于缺血性脑卒中或TIA他汀治疗的推荐是基于其降低LDL-C的强度而非目标值。讨论讨论 其他缺血性卒中或TIA 缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素：糖尿病 冠心病 代谢综合征 持续吸烟 缺血性卒中或TIA，属于以下 任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据 有脑动脉粥样硬化易损斑块证据 临床描述临床描述 强化降脂 2.1mmol/L（80mg/dl）极高危(II)强化降脂 立即启动 标准降脂 2.6mmol/L（100mg/dl）高危 LDL-C 目标值目标值 他汀他汀 治疗方案治疗方案 启动他汀启动他汀 的的LDL-C 危险分层危险分层 极极 高高 危危(I)极极 高高 危危(II)高高危危 2.6mmol/L（100mg/dl）或或 降低幅度降低幅度 30-40%40%中华内科杂志.2007;46(1):81-82.讨论讨论 较之2010年版，新版中国指南降脂治疗适用目标人群更为细化和明确，他汀治疗推荐更为积极（表）。讨论讨论 讨论讨论 正在进行的旨在评估不同他汀治疗目标值获益的TST研究结果有望为LDL-C治疗目标值提供直接证据。讨论讨论 在实际工作中，LDL-C目标值仍是临床医生评估他汀疗效和依从性的重要参考。SPARCL研究亚组分析发现，当缺血性卒中/TIA时使用他汀，只有LDL-C降低到1.8mmol/L（70mg/dl）以下才是有效的。SAMMPRIS研究证实，积极药物治疗优于颅内支架置入术，随访结果显示，强化药物治疗组患者LDL-C降低至1.8mmol/L的比例超过70%，而采用非积极强化药物治疗方案的WASID研究中仅10%的患者LDL-C1.8mmol/L。为他汀强化降低LDL-C1.8mmol/L带来明确获益增添了强大证据。讨论讨论 综上，新版中国指南对他汀降脂治疗目标的推荐充分考虑了循证依据（LDL-C降低50%）又兼顾临床实际操作需要（LDL-C1.8mmol/L），符合临床个体化治疗宗旨，为临床医生评估他汀类药物治疗疗效和依从性提供重要参考。讨论讨论 由于NIHSS评分与后循环卒中的相关性差我们没有作评分。ESSEN评分4分，患者正在服用阿司匹林过程中出现卒中复发，予以双联抗血小板治疗。讨论讨论 在临床工作中，下列情况通常双抗：轻型卒中（NIHSS3）或高复发风险TIA（ABCD2评分4）（CHANCE）。发病机制属于A-A栓塞（CARESS、CLAIR）。症状性颅内外动脉狭窄（SAMMPRIS）。应用阿司匹林过程中卒中复发（SPS3）。讨论讨论 2014新指南首次将双联抗血小板（双抗）治疗作为直接推荐意见进行推荐，指出发病24h内具有卒中高复发风险的急性非心源性TIA或轻型缺血性卒中患者应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗，连用21天（级推荐A级证据）。这一推荐来自2013年发表在新英格兰医学杂志的CHANCE研究结果。讨论讨论 2013年发表于Circulation杂志的一篇荟萃分析纳入CHANCE及一系列既往相关研究，分析显示，无论是中国还是西方人群，双抗较单抗降低卒中复发风险31%。讨论讨论 基于个体化医疗为基础发展起来的精准医学模式，核心是“精准”，即合适的病人、合适的时间、合适的治疗。由于CYP2C19基因的多态性，以及糖化血清蛋白（GA）（本例未查）升高的患者双联抗血小板效果差，接受双抗治疗的患者具有个体差异性。对于双抗治疗效果差、卒中高复发风险的患者可考虑检测CYP2C19基因型、血栓弹力图等，以决定是否增加剂量或改用其他抗血小板药物，使二级预防更为有效。讨论讨论 高血压是脑卒中和TIA最重要的危险因素，在近期发生过缺血性脑卒中的患者中，高血压的诊断率达70%。控制血压可以降低脑卒中复发有充分的循证医学证据（PATS、PROGRESS)降压治疗减少脑卒中复发风险的获益主要来源于降压本身 不同病因的缺血性脑卒中或TIA患者的降压目标值确定尚缺乏依据。讨论讨论 2014版指南推荐意见 既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，发病数天后如果收缩压140mmHg或舒张压90mmHg，应启动降压治疗（级推荐，A级证据）；对于血压140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确（级推荐，B级证据）。讨论讨论 既往有高血压病史且长期接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病数天后应重新启动降压治疗（级推荐，A级证据）。讨论讨论 由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下（级推荐，B级证据）。由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响（级推荐，D级证据）。讨论讨论 降压药物种类和剂量的选择及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素（级推荐，B级证据）。讨论讨论 2014年美国高血压指南（JNC8）在60岁的一般人群中，在收缩压（SBP）150mmHg或舒张压（DBP）全90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP 150mmHg和DBP90mmHg的目标值。A级 在60岁的一般人群中，在DBP90mmHg时起始药物治疗，将血压降至DBP90mmHg的目标值。E级 在60岁的一般人群中，在SBP140mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg的目标值。E级 讨论讨论 在18岁的慢性肾脏病（CKD）患者中，在 SBP 140mmHg或DBP90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目标值。E级 在18岁糖尿病患者中，在SBP140mmHg或DBP 90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目标值。讨论讨论 数据显示我国缺血性脑卒中年复发率高达17.1%，有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段。ASA策略是缺血性卒中二级预防的基石，此外应对患者存在的其他危险因素进行全面、综合管理。二级预防策略二级预防策略 遵循指南、个体化策略、指标达标、综合调控、全面管理。44