——医保住院病人费用计算方法广东省中医院财务处财务审计知识系列讲座之七目录213医保相关政策具体操作流程转科计算原理4小结一、医保相关政策——名词解释•1.医保日期•医保年度是指当年的7月1日至次年的6月30日。如2009社保年度为2009年7月1日至2010年6月30日。•医保月度是指自然月。如医保的10月是指10月01日至10月31日。返回目录一、医保相关政策——名词解释•2.平均定额结算标准•是定点医疗机构与市医保中心双方协商确定的，一个社保年度内所有住院医疗保险参保病人平均医疗费用结算限额值。它不是每个住院参保病人每次的医疗费用定额，参保病人在住院诊治中，小病可能达不到平均定额结算标准，大病可能超过平均定额结算标准，定点医疗机构应根据参保人病情需要进行合理检查、合理治疗、合理用药。•以下简称“定额”一、医保相关政策——名词解释•3.基本医疗费用•基本医疗费用是指符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准及基本医疗保险的其他规定的医疗费用。•参保人总医疗费用=自费费用+乙类个人先自付费用+起付标准费用+共付段（个人支付+统筹基金支付）费用•其中：起付标准费用+共付段（个人支付+统筹基金支付）费用=基本医疗费用•通常在计算基本医疗费时，我们用：参保人总医疗费用－自费费用－乙类个人先自付费用得到基本医疗费用•以下简称“基本医疗费”一、医保相关政策——名词解释•下面以饼图来表示病人的住院总费用：基本医疗费一、医保相关政策——名词解释•注意：•1.定额约束的是基本医疗费用，而不仅仅是统筹记账金额。•2.基本医疗费包括了起付线和统筹自付金额。一、医保相关政策——结算方式•医保住院病人结算方式：住院病人住院病人按服务项按服务项目结算目结算单病种单病种结算结算定额结算定额结算一、医保相关政策——结算方式•1.按服务项目结算的情况•在转出（入）医院发生的实际基本医疗费用，超过该院住院平均费用定（限）额结算标准70%（含70%）的，按1个住院人次费用标准结算；低于70%的，按医疗服务项目结算。•按服务项目结算：实报实销。一、医保相关政策——结算方式•2.单病种•指定病种或治疗项目（以下统称“单病种”）医疗费用按年度或周期人次平均费用限额方式结算。•定点医疗机构申报结算的单病种医疗费用，按单病种平均费用限额标准支付相应的统筹费用。超限额部分统筹基金不予支付。•我们医院现有单病种：恶性肿瘤限额结算项目、骨科特定手术、PCI手...
