二甲医院评审标准实施细则（2012年版）培训班2013.1.24一、《评审标准》体系卫生部《二甲综合医院评审标准实施细则》（2012年版）河北省2013年开始评审。评审标准分类：1、基本标准：6章321条。2、核心条款：33项。以★表示。3、可选项目：8项42条，不选。其中，基本标准42条，核心条款3条。实际：基本标准279条，核心条款30条。二、评审的要点评审原则：政府主导，分级负责，社会参与，公平公正。评审方针：以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。评审重点：质量、安全、服务、管理、绩效。评审周期：每4年评审一次（材料涉及前三年）。三、评审方式1、多途径评审、院内外综合评审、质量过程评审。2、追踪：由面到点（医院整体—1个科室—某个人）；由点到面（1个人—1个科室—系统—整体）。3、由“病人为中心”扩展科室、医院、环境、安全、权益、隐私保护、全过程服务连续性。4、考察全院员工对规章制度、操作规程、工作流程、诊疗规范、岗位职责和应急预案的知晓率、执行力。5、查看文字材料、管理运作方式、执行效果记录、设备运行管理、员工成长过程（培训-熟知-执行-改进-提高）。6、质量管理改进过程及效果：PDCA循环（计划-实施-检查-总结提高）。四、评审结论（执行结果）1、档次等级：A-优秀；B-良好；C-合格；D-不合格；2、通过结果：基本标准:C级B级A级甲等：≥90%≥60%≥20%乙等:≥80%≥50%≥10%核心条款：甲等：≥100%≥70%≥20%乙等:≥100%≥60%≥10%五、《基本标准》涵盖内容（一）【C】条款：1、硬件建设有根据、规范操作；2、管理机构设置有文件、有计划目标、有实施方案、有职责监管；3、规范员工行为的根据和有明确的规章制度、岗位职责、执行流程、技术规范、操作规程、考核办法；4、质量管理的计划、方案和实施、整改过程；5、各系统运行中的应急预案及实际演练结果；6、工作人员在岗前、新规执行前或工作中的培训、评价、在培训及效果；7、保障制度、措施的制定和执行。（二）【B】条款1、对【C】条款的补充、更新、完善；2、对【C】条款规定有效地执行；3、质量管理中的自我评价、自我整改、自我完善不断提高的过程（体系PDCA循环过程）。4、职能部门对上述工作的督导、检查、总结、反馈，有改进措施；5、建立了初步的质量管控机制，有一定的效果。（三）【A】条款主要是评价某项工作结果或某系统运行效果。1、对【B】条款积极进行整改、落实；2、比较规范运行，有持续改进；3、对提高科室工作质量有明...
