中枢神经系统感染白色念珠菌病--病例分享剖析.ppt

内一病房内一病房 病例介绍病例介绍病例病例1 1 男婴，3月 间断抽搐2d 入院前2d突然出现抽搐，表现为头向右转，右上肢抖动，拳紧握，意识丧失，持续约510min缓解，抽搐后精神差，嗜睡。后又频繁出现抽搐发作，表现形式同上 体格检查体格检查 查体：T 38，神志清，精神反应可 前囟平，张力不高，颈无抵抗 右侧眼裂稍大，右侧鼻唇沟变浅 四肢肌张力偏高，肌力正常。布氏征、克氏征和巴氏征均阴性。辅助检查辅助检查 血常规：WBC 12.27109/L，N 0.37，Hb 106 g/L，PLT 405109/L CRP8 mg/L 便常规:白细胞30/HP 脑脊液:常规 WBC 220106/L，N 0.4，L 0.6；生化 糖0.84 mmol/L，蛋白782 mg/L，氯化物115 mmol/L 头颅MRI示左侧大脑中动脉梗塞 病例病例1 1附图附图 入院后诊断及治疗入院后诊断及治疗 诊断为化脓性脑膜炎，并给予了联合的抗生素治疗 病例病例2 2 女婴，5月 间断发热、咳嗽6周，抽搐4次 患儿病初发热，最高38.5，伴有咳嗽、咳痰。起病1周后出现抽搐，表现为全身大发作。抽搐后反应尚可。外院辅助检查外院辅助检查 当地医院检查：脑脊液:常规 WBC 1100106/L，N 0.61，L 0.39 生化 糖2.3 mmol/L，蛋白350 mg/L，氯化物 117.1 mmol/L 头颅CT未见明显异常 外院诊治经过外院诊治经过 外院诊断为化脓性脑膜炎。先后予头孢吡肟、阿莫西林舒巴坦钠及万古霉素治疗，但体温始终未降至正常，峰值未见下降 入院后查体入院后查体 T 38.4，BP 80/50 mmHg，神志清楚，精神反应可 前囟平，张力不高 颈抵抗，布氏征和克氏征均阴性，双侧巴氏征可疑阳性 未见皮毛窦，脊膜膨出等中线结构的异常 入院后辅助检查入院后辅助检查 血常规 WBC 9.29109/L，N 0.21，Hb 111 g/L，PLT 514109/L 脑脊液:常规 WBC 920106/L，N 0.80，L 0.20 生化 糖0.72 mmol/L，氯化物111 mmol/L 蛋白3516.77 mg/L 病例病例3 3 男婴，5月 发热67d，发现脑脊液异常63d，病中精神反应好，脑征（-）院外脑脊液:常规 WBC 870106/L，N 0.53，L 0.47 生化 糖1.56 mmol/L，蛋白1650 mg/L，氯化物117.7 mmol/L 头颅核磁未见明显异常 病例病例3-附图附图 外院诊治经过外院诊治经过 外院诊断为化脓性脑膜炎 先后给予美罗培南、罗氏芬、舒普深和万古霉素抗感染，甘露醇降颅压及地塞米松抗炎治疗。但疗效不佳，体温未得到有效控制，监测脑脊液始终异常。病例总结病例总结 临床表现及入院时的检查见表1 脑脊液的改变见表3 诊断诊断 化脓性脑膜炎？化脓性脑膜炎？化脓性脑膜炎与例化脓性脑膜炎与例1 1的比较的比较 见表2 分析，考虑？分析，考虑？这类疾病与化脑的相同与不同之处？是否需要进行进一步的检查？完善的检查完善的检查 白色念珠菌 脑脊液的培养 中枢神经系统白色念珠中枢神经系统白色念珠菌病菌病 简介简介 属条件致病菌 寄生于体表，上呼吸道，消化道等部位 白色念珠菌是念珠菌属中引起人类感染的主要病原 内源性感染是主要的感染途径，也存在人与人之间的传播。简介简介 婴幼儿中枢神经系统念珠菌感染报道少见 而尸体解剖研究结果显示，在侵袭性念珠菌病的死亡病例中，半数有中枢神经系统的累及-实际发病率并不低 由于小年龄婴儿症状常不典型，脑脊液培养阳性率低，容易漏诊和误诊 简介简介 常发生于：播散性念珠菌病 脑室分流 腰穿 神经外科手术 常见的易患因素常见的易患因素 广谱抗生素的应用 导管相关 胃肠外营养 存在基础病变 中性粒细胞减少 小婴儿的易患因素小婴儿的易患因素 免疫系统的不健全 贫血 广谱抗生素的应用 导管相关 存在基础病变 分类分类 脑膜脑炎型 脑膜炎型 原发肉芽肿型 病理改变病理改变 可侵犯脑膜、脑实质 可侵犯血管而出现血栓、梗塞及出血更为突出 可出现脑软化与坏死 病例病例1-附图附图 病例病例2-附图附图 附图附图 临床表现临床表现 发热、烦躁、头痛、腹泻、纳差、呕吐、惊厥等 非特异性表现非特异性表现 辅助检查辅助检查 脑脊液-类似化脑的改变 炎性指标：血常规，血沉，CRP的检查 临床表现临床表现 再与化脑进行比较 特有的表现特有的表现 病程多迁延，精神反应相对较好，感染中毒症状不严重。颅内压增高症状不明显。特有的表现特有的表现 脑脊液改变与化脓性脑膜炎相似，但容易反复，表现为细胞数升高，以轻至中度升高为主，分类以多核为主，糖常降低显著，蛋白常显著升高，而同时患儿精神反应可无异常改变。特有的表现 炎性指标无显著升高，WBC正常或轻度升高，CRP及血沉无明显升高。抗生素治疗无效。容易出现血管的受累 需要进行的检查需要进行的检查 反复多次的血及脑脊液真菌培养 血清及脑脊液的G实验 脑脊液中反复涂片找孢子菌丝 其它部位的真菌感染证据 易患因素的寻找 鉴别诊断鉴别诊断 化脓性脑膜炎 结核性脑膜炎 治疗治疗药物药物 三唑类药物：氟康唑（不建议用于光滑及克柔念珠菌）伊曲康唑 伏立康唑 作用机制：抑制细胞色素P450酶，影响真菌细胞膜，使其功能改变。治疗治疗药物药物 氟胞嘧啶：5-氟胞嘧啶-对克柔念珠菌以外的念 珠菌敏感 作用机制-干扰真菌DNA的合成 治疗治疗药物药物 多烯类：两性霉素B及其脂质体 作用机制-与真菌细胞膜中的麦角固醇结合,损伤细胞膜的通透性,破坏细胞的正常代谢从而抑制其生长 治疗治疗药物药物 棘白菌素类：卡波芬净，米卡芬净 由于脑脊液浓度低不作为中枢神经系 统感染的用药 用药选择用药选择 对于重症病例可考虑联合应用：两性霉素B+氟胞嘧啶+氟康唑 如病原菌为耐药菌株：则可选用伏立康唑 治疗上 参考2009 IDSA的念珠菌病治疗指南并借鉴成人中枢神经系统念珠菌病用药选择 用药选择用药选择 儿科目前常用方案：氟康唑、两性霉素B加用5-氟胞嘧啶(后两者有协同作用）。但因两性霉素B不良反应较大，部分患儿无法耐受，可考虑应用两性霉素B脂质体，效果肯定，且副作用小，耐受性好。疗程疗程 目前主张联合用药至少4周以上，病情控制稳定后，即临床症状和体征恢复后可逐渐减量，并单药维持治疗至症状、体征、脑脊液恢复及颅内病灶消失为止 经验治疗经验治疗 考虑脑脊液培养的阳性率低，对一些难治性慢性脑膜炎的患者，经过正规的抗菌、抗结核治疗无效，而病情仍有反复及加重时，即使脑脊液未有明确的真菌感染依据，仍可尝试诊断性抗真菌治疗 其它治疗 对于有置管的患儿，如非必需，建议拔管 预后预后 真菌脑膜炎病死率高，治疗效果差 疗程较长，病情易反复，预后不良 预后预后 取决于：起病特点 就诊的时间 诊断及治疗是否及时 有无严重的颅脑损伤 提高认识，提高认识，早期发现早期发现 及时诊断，及时诊断，尽早干预尽早干预 随访随访 监测脑脊液 监测头颅影像 监测生长发育 参考文献参考文献 参考文献：Chen TL，Chen HP，Fung CP，et al.Clinical characteristics，treatment and prognostic factors of candial meningitis in a teaching hospital in TaiwanJ.Scand J Infect Dis，2004，36，（2）：124-130.Gurses N，Kalayci AG.Fluconazole monotherapy for candidal meningitis in a premature infant.Clin Infect Dis 1996，23：645-6.Hope WW,Smith PB,Arrieta A,Buell DN,Roy M,Kaibara A,Walsh TJ,Cohen-Wolkowiez M,Benjamin DK Jr.Population pharmacokinetics of micafungin in neonates and young infants.Antimicrob Agents Chemother.2010 Jun;54(6):2633-7.Epub 2010 Mar 22.Nakayama H,Shibuya K,Kimura M,Ueda M,Iwabuchi S.Histopathological study of candidal infection in the central nervous system.Nippon Ishinkin Gakkai Zasshi.2010;51(1):31-45.Baradkar VP,Mathur M,Kumar S.Cerebral Candida abscess in an infant.Indian J Med Microbiol.2009 Jan-Mar;27(1):70-2.刘金荣，赵顺英，江载芳，中枢神经系统白色念珠菌病1例.中国实用儿科杂志,，2007，22(7):555-556.何永忠.白色念珠菌性脑膜脑炎一例误诊报告.临床误诊误治杂志.2005，18（5）：334.Sanchez-Portoacarrero J，Perez-Cecilia E，Corral O，et al.The central nervous system and infection by candida speciesJ.Diagn Microbiol infect Dis，2000，37(3):169-179.Pappas PG，kauffman CA，Andes D，et al.Clinical practice guidelines for the management of candidiasis：2009 update by the Infectious Disease Society of AmerieaJ.Cin Infect Dis，2009,48（5）：503-535.吴绍熙，郭宁如，廖万清.现代真菌病诊断治疗学M.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1997:60264.Nesrin Glez，Ferah Genel，Fsun Atlhan，eref TarganMarmara，et al.Candida albicans meningitis associated with intracranial hemorrhage.Medical Journal 2007，20(1);37-42.Friedman S.Systemic candida infection in extremely low birthweight infants:short term morbidity and long term neurodevelopmental outcome J.Pediat InfectDis J,2000,19(6):4992504.张璋，新生儿白色念珠菌败血症误诊10 例分析，中国误诊学杂志，2005，5（4）：726.段菊屏，李春辉.侵袭性真菌感染诊断与治疗进展.中国感染控制杂志.2007，6（5）：359-364.吴湘兰，杨军.先天性白色念珠菌败血症2例报告.临床儿科杂志.2006，24（2）：146-149.Nguyen MH，Yu VL.Meningitis caused by Candida species：an emerging problem in neurosurgical patients.Clin Infect Dis 1995，21：323-7.-Geers TA，Gordon SM.Clinical significance of Candida species isolated from cerebrospinal fluid following neurosurgery.Clin In