46子宫内膜异位症和子宫腺肌病.ppt

公司公司 徽标徽标 2023/2/22 2023/2/22 定义(definition)子宫内膜异位症(endometriosis，EM)：是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的部位，简称内异症。盆腔子宫内膜异位症：异位内膜出现在盆腔内生殖器官和邻近器官的腹膜面。子宫腺肌病(adenomyosis)：子宫内膜腺体及间质出现在子宫肌层 公司公司 徽标徽标 2023/2/22 2023/2/22 发病率(incidence rate)好发年龄：2545岁生育期妇女 发病率：1015 普通妇科手术中发现：30以上 合并不孕症：84患内异症 2023/2/22 发生部位 异位内膜可以出现在全身任何部位 绝大多数位于盆腔脏器和腹膜 子宫骶韧带：76 子宫直肠陷凹：70 卵巢：55.255.2 2023/2/22 病因(etiology)theories EM 子宫内膜种植学说 体腔上皮化生 淋巴及静脉播散学说 免疫学说 2023/2/22 病理变化(pathology)异位内膜随卵巢周期性变化发生周期出血(激素依赖)周围纤维增生粘连紫褐色斑点或小泡紫蓝色结节或包块 2023/2/22 子宫直肠陷凹变浅、消失、紫蓝色结节 宫骶韧带、直肠子宫陷凹、子宫后壁下段 病理变化(续)2023/2/22 卵巢巧克力囊肿 异位内膜逐渐长入卵巢皮质内，反复周期性出血形成单个或多个囊肿，内含暗褐色粘稠陈旧血样液体，状似巧克力，故称之为卵巢巧克力囊肿。卵巢与周边组织广泛而紧密地粘连，固定在盆腔内 直径多56cm，有时可20cm 约50%累及双侧卵巢 病理变化(续)2023/2/22 色素沉着型：典型病灶，表现为紫蓝色结节或黑色腹膜异位结节。无色素沉着型：更多见，早期活动性病变，表现为红色火焰样灶、腺体样、息肉样、白色透明样等病灶。腹膜病变 病理变化(续)2023/2/22 2023/2/22 镜下 子宫内膜腺体 内膜间质细胞找到少量即可确诊 出血红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞 可有周期性改变，但往往仅见增生期内膜 病灶中可见 病理变化(续)2023/2/22 临床表现(clinical findings)1.症状 Pain：疼痛 Infertility：不孕 Paramenia：月经失调 Other symptom 其它症状 2023/2/22 疼痛 性质和部位具有多样性 特点：继发痛经进行性加剧。经前开始，经期第一天最剧，月经干净后消失。少数慢性盆腔疼痛。部位：多在下腹正中及腰骶部或放射至会阴、肛门、大腿。程度：与病灶大小不一定成正比，与部位有一定关系。卵巢异位囊肿破裂时，可引起突发性剧烈腹痛。临床表现(续)2023/2/22 不孕 发病率：约3050 “全方位”干扰：干扰排卵、受精、受精卵着床 盆腔解剖结构异常 盆腔内微环境改变 月经失调 卵巢功能异常 临床表现(续)2023/2/22 EMT与不育前列腺素学说 内膜异位症内膜异位症 异位病灶异位病灶 异位病灶脱落异位病灶脱落 巨噬细胞巨噬细胞 PGF2 抑制排卵抑制排卵 促使黄体溶解促使黄体溶解 影响输卵管蠕动影响输卵管蠕动 增加子宫收缩增加子宫收缩 妨碍孕卵着床妨碍孕卵着床 不育或早期流产不育或早期流产 2023/2/22 EMT与不育自身免疫学说 内膜异位灶出血内膜异位灶出血 巨噬细胞巨噬细胞 吞噬精子吞噬精子 吞噬内膜分离吞噬内膜分离抗原决定簇抗原决定簇 精子数精子数 激发自身激发自身免疫反应免疫反应 不育或流产不育或流产 IgG、IgA C3、T淋巴细淋巴细胞免疫活性胞免疫活性 免疫排斥受精卵免疫排斥受精卵 破坏内膜细胞抗着床破坏内膜细胞抗着床 不育或不育或 早期流产早期流产 2023/2/22 EMT与不育内分泌学说 应激应激 内膜异位灶内膜异位灶 神经内分泌神经内分泌功能失调功能失调 刺激腹膜神刺激腹膜神经传导经传导 PRL 影响卵巢影响卵巢LH受体合成与维持受体合成与维持 卵泡对卵泡对LH反应迟钝反应迟钝 直接抑制直接抑制E2、P分泌分泌 通过多巴胺抗促性腺激素通过多巴胺抗促性腺激素 L U F S 腹腔液中腹腔液中E2、P 卵泡不破裂卵泡不破裂 对内膜细胞抑对内膜细胞抑制力降低制力降低 LUF 内膜异位症内膜异位症 不育不育 不排卵不排卵 2023/2/22 发生率：1530%经量增多，经期延长，经前点滴出血 与无排卵、黄体功能不足、合并腺肌病、子宫肌瘤 月经失调 临床表现(续)2023/2/22 其他 大便困难 卵巢巧克力囊肿破裂 伤口瘢痕周期性疼痛、增大。肺部、肠道、膀胱周期性咯血、便血、血尿 临床表现(续)2023/2/22 2.体征 子宫后倾，活动受限/固定；宫骶韧带、子宫后壁痛性结节；盆腔包块：卵巢巧克力囊肿 外阴、阴道、宫颈紫蓝色或暗红色结节 腹壁瘢痕、会阴侧切等经期肿大的结节 临床表现(续)2023/2/22 3.辅助检查 1）B型超声检查：2）CA125值测定 ：35kIUL 3）抗子宫内膜抗体(EMAb)测定：4）腹腔镜检查：是目前诊断子宫内膜异位症的金标准 5）病理检查：明确病灶性质 2023/2/22 诊断(Diagnosis)初步诊断：生育年龄妇女痛经、不孕病史 妇查：子宫后倾固定、附件区粘连性包块或直肠子宫陷凹触痛性结节 确诊：腹腔镜检或开腹探查 2023/2/22 鉴别诊断 1.卵巢恶性肿瘤 2.盆腔炎性包块 3.子宫腺肌病 4.输卵管妊娠破裂：与卵巢异位囊肿破裂鉴别，后者疼痛多发生在月经期前后或经期 2023/2/22 子宫内膜异位症恶变 发生率0.7%1.0%，卵巢子宫内膜样癌和卵巢透明细胞癌；卵巢异位囊肿10cm或明显增大趋势；绝经后又复发；疼痛节律改变；血清CA125过高（200kIU/L）；影像学检查发现囊肿内有实质性或乳头状结构等。2023/2/22 临床分期 1985年美国生殖学会（AFS）分期法：期(微型)：15分；期(轻型)：615分；期(中型)：1640分；期(重型)：40分 2023/2/22 治疗 根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生育的要求全面考虑 无症状或轻随访、期待疗法 有生育要求药物/保留生育功能手术 年轻重度保留卵巢功能手术；症状和病变均严重根治性手术。个体化！个体化！2023/2/22 1.随访观察 适应症：盆腔病变不严重、无症状或症状轻微者。年轻要求生育者促使尽早受孕。轻微痛经前列腺素合成酶抑制剂。随访每半年一次，并作妇科检查。治疗(续)2023/2/22 2.药物治疗 禁忌症：盆腔包块较大而性质不明 肝功能异常 机制：性激素抑制排卵较长时间闭经痛经缓解、异位内膜萎缩退化，坏死吸收。治疗(续)2023/2/22 药物种类 1）口服避孕药：适用于轻度痛经患者 2）单一孕激素 3）达那唑(danazol)4）孕三烯酮(gestrinone)5）促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)治疗(续)2023/2/22 1）口服避孕药 假孕疗法：连续服用(9个月)高剂量雌/孕激素(避孕药)造成类似妊娠的人工闭经。内膜萎缩、缓解痛经、减少经量 轻度痛经，暂无生育要求者 口服避孕药l qd612月 药物治疗(续)2023/2/22 2）高效孕激素 使子宫内膜脱落和萎缩 晚期无生育要求有手术禁忌证者。常用甲羟孕酮2040mg/d，连续6个月 若出现点滴出血，可加服7日妊马雌酮0.625mg/d以抑制突破性出血。一般停药数月后月经恢复，痛经缓解 药物治疗(续)2023/2/22 17a-乙炔睾酮衍生物，抑制GnRH卵巢激素内膜萎缩闭经，故称假绝经疗法。适应症：轻/中度，痛经明显，要求生育 用法：月经第1天开始，200800mg/d，连服69个月。停药后46周恢复月经。月经恢复正常2次后再考虑受孕。副反应：男性化体征。肝功能损害者不用。3）达那唑 药物治疗(续)2023/2/22 4）孕三烯酮 又名内美通，19-去甲睾酮的衍生物 有抗孕激素和抗雌激素作用，治疗内膜异位症的疗效和副反应与达那唑相同。用法：每周2次，每次2.5mg，月经第一日开始，连续服药6个月。复发率：12%17%。药物治疗(续)2023/2/22 长期连续使用垂体受体被耗尽卵巢激素 绝经，称为“药物性卵巢切除”疗效与达那唑相近，可缓解痛经。副反应：雌激素过低症状和骨质丢失。用药3个月以上给予“反加疗法”(add-back therapy)维持E2(2060pg/ml)5）促性腺激素释放激素类似物 药物治疗(续)2023/2/22 3.手术治疗 手术指征：附件包块、疼痛、不孕 手术方法：经腹手术 腹腔镜手术 手术方式：保留生育功能手术 保留卵巢功能手术 根治性手术 治疗(续)2023/2/22 手术前用药：用23月使异位灶缩小、软化 术后用药：用药23月使残留异位内膜萎缩 减轻疼痛或推迟疼痛的复发 4.药物与手术联合治疗 治疗(续)2023/2/22 5.促进生育 妊娠不仅满足了年轻患者希望生育的愿望，还能延缓子宫内膜异位症的复发。药物、手术治疗后仍不能受孕者，尽早行促排卵等助孕治疗 尽可能争取在手术后半年内受孕 术后2年内未孕者再妊娠的机率减少 治疗(续)2023/2/22 预防(provention)1.防止经血逆流：2.避免医源性引起内异症：剖宫产术、输卵管通液、宫颈及阴道手术，人流术。2023/2/22 中中 医医 病病 名名 中医学文献中没有中医学文献中没有“子宫内膜异位症子宫内膜异位症”的病的病名记载名记载，但在但在“痛经痛经”、“癥瘕癥瘕”、“不孕症不孕症”等病症中有类似症状的描述等病症中有类似症状的描述。2023/2/22 中医病因病机中医病因病机 主要相关因素：离经之血（蓄血、瘀血）主要相关因素：离经之血（蓄血、瘀血）病位：下焦，胞宫、胞络为病病位：下焦，胞宫、胞络为病 2023/2/22 经期、产后失于调摄经期、产后失于调摄 多产、房劳、堕胎多产、房劳、堕胎 邪毒乘虚而入邪毒乘虚而入 寒凝血瘀寒凝血瘀 热结血瘀热结血瘀 湿热瘀阻湿热瘀阻 经期、产后余血未净经期、产后余血未净 留滞成瘀留滞成瘀 手术创伤胞宫、胞脉、冲任手术创伤胞宫、胞脉、冲任 络伤血溢蓄瘀络伤血溢蓄瘀 肾主一身正气，肾虚气行无力肾主一身正气，肾虚气行无力 病久瘀重病久瘀重 耗气伤血耗气伤血 气虚血瘀气虚血瘀 瘀血留滞瘀血留滞 阻碍气机阻碍气机 七情所伤七情所伤 肝失疏泄肝失疏泄 气滞血瘀气滞血瘀 血瘀血瘀是子宫内膜异位症的病理实质是子宫内膜异位症的病理实质 2023/2/22 瘀阻冲任、胞宫、胞络瘀阻冲任、胞宫、胞络 经行不畅经行不畅 不通则痛不通则痛 痛经痛经 瘀血阻滞冲任瘀血阻滞冲任 新血不得归经新血不得归经 瘀伤脉络瘀伤脉络 络伤血溢络伤血溢 月经过多、延长、漏下月经过多、延长、漏下 瘀阻冲任、胞宫瘀阻冲任、胞宫 胞脉受阻胞脉受阻 两精不能相合两精不能相合 不孕不孕 血瘀日久血瘀日久 积结成症积结成症 癥瘕包块癥瘕包块 瘀久伤肾瘀久伤肾 肾亏冲任不足肾亏冲任不足 胞宫盈溢失司胞宫盈溢失司 月经不调月经不调 2023/2/22 二、中医治疗 一、辨证论治：一、辨证论治：要点：辨别寒热虚实要点：辨别寒热虚实；治疗原则以活血化瘀为主；治疗原则以活血化瘀为主；结合月经周期不同时期及不同体质；结合月经周期不同时期及不同体质；辨病与辨证相结合辨病与辨证相结合。分型：气滞血瘀型分型：气滞血瘀型 寒凝血瘀型寒凝血瘀型 湿热瘀结型湿热瘀结型 气虚血瘀型气虚血瘀型 肾虚血瘀型肾虚血瘀型 痰瘀互结型痰瘀互结型 2023/2/22 中医辨证论治中医辨证论治 1气滞血瘀气滞血瘀 证候证候 经前经前、经行下腹胀痛经行下腹胀痛、拒按拒按，前后阴坠胀欲便前后阴坠胀欲便，经血经血紫黯有块紫黯有块，块去痛减块去痛减，腹中积块腹中积块，固定不移固定不移，伴胸闷乳胀伴胸闷乳胀。舌舌紫黯有瘀点紫黯有瘀点，脉弦涩脉弦涩。治法治法 理气活血理气活血，化瘀止痛化瘀止痛。方药方药 膈下逐瘀汤膈下逐瘀汤（医林改错医林改错）。当归当归 川芎川芎 赤芍赤芍 桃仁桃仁 红花红花 枳壳枳壳 延胡索延胡索 五灵