安徽省医院CSSD(消毒供应中心)检查验收评分标准详解.doc

安徽省医院CSSD检查验收评分标准 标 准 标准分 评 分 要 点 Ⅰ、消毒供应中心（CSSD）管理 500 一、建筑要求 200 （一）CSSD建筑设置应与医院的规模、功能和任务相适应 50 1、新建、扩建和改建CSSD应经安徽省重点部门卫生学审核专家组审核及验收。 未经卫生学审核及验收，各扣20分。 2、CSSD总面积与医院床位之比500张床以下应达到1︰0.9～1.0㎡； 500张床以上应按1︰0.7～0.9㎡；100张床位以下最小面积70㎡。 CSSD总面积不达标，低于标准的10%，扣5分，低于20％扣10分，低于30％扣30分。 （二）地理位置及环境要求 50 1、区域相对独立，新建、改建的CSSD不应建在地下室或半地下室。 选址位置不合适，在地下室或半地下室，扣20分。 2、周围环境清洁、无污染源，不应有垃圾集中地、公厕、煤堆、食堂、洗衣房、太平间。 有一个污染源，扣10分。 3、位置接近手术室、产房和临床科室， 宜与手术室有物品直接传递专用通道。 与手术室之间无洁、污通道,扣10分。 （三） 建筑布局及流程 50 1、工作区域通风、采光良好，温度、湿度、照度应符合相应工作区域要求。 10 一项不符合要求，扣5分。 2、工作区域的墙壁及天花板光滑无裂隙，无尘，地面光滑易清洗、消毒、耐腐蚀，地漏应应有防鼠、防返溢式装置。 3、无菌物品存放间内不应设洗手池，不得有地漏。 4、工作人员流向由洁到污，物品流向由污到洁，强制通过，不得交叉逆行。空气流向由洁到污；去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相对正压。 5、缓冲间应设洗手设施，采用非手触式水龙头开关。 6、检查、包装及灭菌区的专用洁具间应封闭式设计。 40 2～6项，一项不合要求，扣5分。 7、污水应集中排放至医院污水处理系统。 未实行污水集中处理，单项否决。 标 准 标准分 评 分 要 点 （四）各区域划分及功能 50 各区域划分： CSSD应设工作区域和辅助区域，工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区、无菌物品存放区，各区域之间有实际屏障，标志明显。去污区与检查、包装及灭菌区之间应设洁、污物品传递通道；进入去污区和检查包装灭菌区应设缓冲区（面积≥3㎡）；辅助区包括工作人员更衣室、值班室、休息室、卫生间等。 20 一项不合要求，扣5分。 各区域功能： 1、去污区的功能：处理使用后被污染的医疗器械和物品，包括物品的分类、去污、清洗、消毒，污车清洗。 20 区域功能使用不当，一处扣10分。 无污车清洗，扣10分。 2、检查、包装及灭菌区的功能：各类器械、物品的检查、维护保养和包装。存放各类清洁物品，待灭菌物品。 3、敷料打包与器械打包分开。 4、建立待灭菌物品传递通道。 器械与敷料未分室包装，扣10分。 未建立待灭菌物品传递通道，扣5分。 5、无菌物品存放区的功能：存放灭菌物品和去掉外包装的一次性无菌器材。无菌物品存放架应离地面20cm,离天花板50cm,离墙5～10cm。 10 一处不符合要求，扣5分。 二、设备及设施的配置 100 1、必须配置流动的冷、热水、软水、纯化水或蒸馏水、饱和蒸汽，通风降温设备。 20 少一项，扣10分。 2、去污区必须有手工清洗池（至少两个）；特殊污染物处置设施；压力水枪、气枪，超声清洗机，烘干设备；污物分类台，污物回收车，洗车设备，洗眼装置；清洗用品。 20 缺一项，扣10分。 3、二级以上医院应配备清洗消毒机。 10 未配备，扣10分。 4、检查、包装及灭菌区必须有压力蒸汽灭菌器，清洁物品装载车，器械包装台，敷料包装台，带光源放大镜，器械柜、敷料架柜等。 5、二级以上医院可根据医院需求配置低温灭菌器，干热灭菌器。 20 缺一项，扣10分。有需求未配置设备扣10分。 6、无菌物品存放区必须有无菌物品储存架；灭菌物品卸载车，封闭式下送车。 15 缺一项，扣5分。 7、根据工作岗位的不同需要，配备个人防护用品（圆帽、防水围裙、防护鞋、面罩、手套等）。 15 个人防护用品配备不全，一人扣5分。 安徽省医院CSSD检查验收评分标准 标 准 标准分 评 分 要 点 三、人员配备及要求 50 人员配备：人员与住院患者之比为2.５～3：100，包括注册护士、消毒员、卫生员，45岁以下达到总人数的70％，护士应不少于总人数的1/3；100张床以下医院应至少配置4人，其中护士不少于2人。应注重后备人才的培养。保证护士的稳定，轮转护士应小于总人数的10％。三级医院宜配备工程技术人员。患传染病人员不得从事CSSD工作。 15 查科室排班表及检查前半年的医院报表，护士注册证书。人员配置不合理，少1人扣5分；其余1项不符合要求扣5分。 人员要求及继续教育： 1. 护士长应从事CSSD工作三年以上，应具备大专以上学历、主管护师以上职称。任期内应接受系统的专科培训，时间不少于2个月；持证上岗。 10 查护士长相关证件。资质一项不合要求扣5分。未接受系统专科培训扣10分。 2. CSSD专业人员必须接受岗位培训，持卫生厅认可的专业机构培训合格证上岗。持证率要求：2010年6月底应达到30％；2010年底应达到50％；2011年应底达到80％；2012年达到100%。 质控护士应具备大专以上学历或主管护师以上职称，应接受系统专科培训，持证上岗。 10 查专业机构培训合格证，达不到要求比例扣5分。查质控护士相关证件。资质一项不合要求扣5分，未接受系统专科培训扣10分。 3. 消毒员必须经过省市级相关部门压力容器专业培训，持证上岗并接受院内感染相关知识培训。 5 查证书。一人无证，扣5分。 4. 建立CSSD工作人员的继续教育制度。熟练掌握专业知识，科室业务学习每月至少一次，并有定期考核及记录。 5 查制度和业务学习登记本。无制度扣10分，业务学习少一次扣5分；询问1名护士对专业知识的掌握情况，回答不出扣5分，回答不全扣3分。 5 工作人员身体健康，每年进行体检。 5 查2年的体检报告，一人不符合要求，扣5分；发现1人患传染病人员从事CSSD工作扣10分。 安徽省医院CSSD检查验收评分标准 标 准 标准分 评 分 要 点 四、管理要求 150 （一）管理体制 100 1、CSSD均应实行集中管理模式，对医院所有重复使用的诊疗器械、物品（含高度危险性，高水平消毒物品（如呼吸机管路）应统一由供应室集中处理。 40 现场查CSSD及有关部门（手术室、妇产科、眼科、五官科等）。发现高度危险性物品未由消毒供应中心集中处理扣40分。其它物品、器械未纳入集中管理一项扣10分 2、医院对外来器械的使用应建立管理制度，其清洗、消毒及灭菌应由CSSD统一处置。 20 无制度，扣10分。查骨科等临床科室、物资设备处、手术室等，未由CSSD处置，扣20分。 3、CSSD为医疗技术保障部门，应纳入医疗质量管理，保障医疗安全。 10 查护理部等相关职能部门。对CSSD管理应纳入医疗质量管理体系，接受定期检查，未做到，扣10分。 4、CSSD管理应在院长及护理部等相关职能部门的直接领导下开展工作，护理、医院感染管理、人事、设备及后勤等管理部门应在各自的职权范围内履行管理职责： 30 查相关职能部门的职责履行情况 一个部门一处不合要求扣10分。 人事部门： 1）根据CSSD标准及本院的工作量合理配置CSSD护士、消毒员、技术工人、辅助人员；消毒员人数应按压力蒸汽灭菌器的台数1:1进行配置。 2）消毒员、技术工人，辅助人员应具备高中以上文化。 3）CSSD护士应与临床护士享受同等待遇（如职称晋升、工资福利待遇等）。 护理部： 1）根据工作量合理调配CSSD的工作人员。按资质要求配备护士长和质控护士。 2）注重人才梯队建设，保证护士的稳定性；年轻护士不应少于护士总人数30%。 3）落实岗位培训制度，将消毒供应专业知识和相关医院感染预防与控制知识纳入CSSD人员的继续教育计划， 为CSSD人员的学习、交流创造条件。 4）负责协调CSSD与手术室及临床各科室的工作关系，为集中管理提供便利条件。 5）加强对CSSD管理，维护护士的合法权益 安徽省医院CSSD检查验收评分标准 标 准 标准分 评 分 要 点 （一）管理体制 100 医院感染管理科： 1）对CSSD清洗、消毒、灭菌工作和质量监测进行指导和监督，定期进行检查与评价。 2）发生可疑医疗器械所致的医源性感染时，组织、协调CSSD和相关部门进行调查分析，提出改进措施。 3）对消毒供应中心新建、改建与扩建的设计方案进行卫生学审议；对清洗、消毒与灭菌设备的配置与质量指标提出意见。 物资设备部门 1)负责设备购置的审核（合格证、技术参数等）； 2)建立对厂家设备安装、检修的质量审核、验收制度； 3)专人负责消毒供应中心设备的维护和定期检修，并建立设备档案。 4)定期对CSSD所使用的数字仪表如压力表、温度表等进行校验，并登记备查。 5)保证CSSD各类清洗、消毒、防护用品等物资供应，保障工作需要。 科教部门： 应协助CSSD开展相关专科技术设备知识的临床应用研究，提高业务水平。 后勤保障部门： 1)保证CSSD的水、电、压缩空气及蒸汽的供给和质量，定期进行设施、管道的维护和检修。 2)保证各类敷料的清洗质量和及时供应。 安徽省医院CSSD检查验收评分标准 标 准 标准分 评 分 要 点 四、管理要求 150 （二）规章制度及岗位职责 50 规章制度： 1、CSSD工作制度 2、消毒隔离制度 3、质量管理及其监测制度 4、质量追溯制度 5、安全管理制度 6、器械管理（包括外来器械）制度 7、设备管理制度 8、与临床定期沟通意见反馈及落实制度 9、持续质量改进制度及措施 10、有停电、停水、设备故障紧急处理预案及突发事件应急措施 11、工作人员职业安全防护制度 30 制度缺一项，扣5分。 制度未落实一处，扣3～5分。 岗位职责： 1、护士长岗位职责 2、压力容器操作人员岗位职责 3、质控员岗位职责 4、去污区工作人员岗位职责 5、检查、包装及灭菌区工作人员岗位职责 6、无菌物品存放工作人员岗位职责 7、下收下送工作人员岗位职责 8、（专、兼职）工程技术人员岗位职责 20 缺一类人员岗位职责，扣5分。 一人未履行职责，扣3～5分。 安徽省医院CSSD检查验收评分标准 标 准 标准分 评 分 要 点 Ⅱ 技术操作流程 300 一、回收 30 使用者： 20 1、应将重复使用诊疗器械与一次性使用物品分开，一次性医疗废物，不得返回CSSD。 分类不明确，扣5分。一次性医疗废物返回CSSD，扣10分。 2、用后的重复使用的医疗器材可使用原有的包装进行包裹封闭或直接放入专用封闭容器中待集中回收处理。 不符合要求，扣2分。 3、被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械，器具应使用黄色医疗垃圾袋、双层封闭包装、标明感染性疾病名称、放置于污染物品封闭容器中、进行单独回收处理。 一处不符合要求，扣2分。 4．不得在诊疗场所进行器