查房及疑难病例讨论模板(DOC).doc

昌吉市人民医院护理教学查房登记 时 间 2016-2-23 地 点 普外科会议室 主持者 高晓静 记录者 古扎丽 患者姓名 马乃比由 床 号 14 住院号 20355761 诊 断 肛旁肿物,肛门生殖器尖锐湿疣 科室人数：11人 应参加人数：11人 实际参加人数： 11人 高晓静：今天我们进行14床马乃比由的教学查房，先由古扎丽简单讲解疾病的相关知识。 古扎丽：尖锐湿疣又称生殖器疣或性病疣。是由人类乳头瘤病毒感染引起的皮肤黏膜良性增生性病变。发病率位于性传播疾病的前列。 尖锐湿疣好发于男女生殖器及肛周。男性以冠状沟及包皮系带周围最为常见，也可见于阴茎、包皮、龟头及尿道口等部位。女性常见于大小阴唇、后联合、前庭、阴蒂、宫颈、外阴部位和肛周，可无表现或有白带变多、发痒，偶有性生活困难或性行为后流血等现象。 高晓静：下面由责任护士庞雅芝护士汇报病史及提出护理问题。 庞雅芝：简要病史：患者自诉于1年前无明显诱因肛门周围出现一肿块，疼痛拒按，行走坐卧不便，后肿块破溃见脓液溢出，脓液溢出后疼痛好转，无便血，无排尿困难，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无畏寒、发热，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难，未行正规治疗，上述症状反复发作，1周前再次出现肛周肿块，至2016-02-13 疼痛加重，行走坐卧不便，无畏寒发热，今为进一步明确诊断及治疗，故来我院，门诊以“肛周脓肿”收住我科。乙肝表面抗原（金标） 阳性 ，丙肝抗体（金标） 阴性 - ，梅毒抗体(金标) 阴性 - ，HIV抗体（1+2）（金标） 待确认，凝血四项:凝血酶原时间 13.1 秒，国际标准化比率 1.08 。 初步诊断： 肛门生殖器尖锐湿疣 2月13日给予一级护理，禁食水，完善相关检查及术前准备，在急诊下行肛周脓肿一次性根治术，于18：30分进入手术室在腰硬联合下行肛周脓肿一次性根治术，术区敷料固定，疼痛可忍，术后给予抗炎止血药物应用。 2月14日—22日给予二级护理，清淡饮食，继续给予抗炎、止血、止痛等综合治疗，根据病情对症治疗，继续观察 庞雅芝：护理问题 护理问题（一）：恐惧 与对疾病的发展及预后缺乏了解，对治疗后果没有信心有关。患者主诉自感疼痛。 护理措施：（1）耐心倾听病人诉说，理解病人感受，与病人一起分析其恐惧产生的原因。 （2）提供安静，舒适，整洁无不良刺激的环境，鼓励病人家属关心，参与病人护理，并避免在病人面前表露烦躁情绪。 （3）向病人婉言说明恐惧心理对身心健康的不良影响。 （4）与病人谈心，举出相同病例好转的例子，增强病人战胜疾病的信心。 效果评价：患者积极配合合理工作，主诉对手术的信心增强，恐惧感有所减退。 护理问题：（二）知识缺乏：与未接受过专业教育及文化程度有限有关。患者对疾病不了解，缺乏相关疾病饮食，活动，康复知识和术前注意事项。 护理措施：(1)向家属及患者介绍有关疾病知识，让患者对健康有正确认识。 (2) 讲解术前准备（禁食水、皮试、备皮)及术后的注意事项。向患者简要描述手术室环境，手术步骤，消除恐惧心理 (3)向患者讲解相关康复知识。 效果评价：患者能说出相关术前注意事项，饮食，活动与康复知识。对疾病、手术有所了解，对自己建立信心。 护理问题：（三）肛周术后有疼痛 与炎症刺激或手术创伤有关。 护理措施：告知病人手术很顺利，做好心理护理，尽量满足病人需求。分散患者注意力。用高锰酸钾分温水坐浴 效果评价：自诉疼痛减轻 护理问题：（四）便秘：与术后活动量减少有关 护理措施：（1）指导患者床上活动，按摩腹部。 （2）鼓励患者多饮水，增加代谢产物的排出。 （3）多食易消化 ，粗纤维食物 促进排便。 效果评价：患者大便正常 护理问题：（五）潜在并发症：出血，感染 护理措施：给予止血，消炎应用。 效果评价：患者预后较好。 集体讨论：（至少3--5人发言） 高晓静：其他护理人员针对庞雅芝汇报的病史及提出的护理诊断进行补充。 1、古扎丽护士：认为在护理诊断应该增加一项，自尊紊乱. 原因：与疾病的性质、社会部分人群对病人的歧视有关。 2、马欢护士：认为在护理诊断应该增加一项，皮肤和黏膜的完整性受损 原因：与皮破损糜烂有关。 3．朱玉琼护士：有感染他人的危险 原因：与他人接触污染有关。 庞雅芝护士提出的护理诊断比较全，首优、中优、次优的顺序较合理。 高晓静：此次准备的很充分，接下来针对本次的教学查房提问相关内容。 1. 尖锐湿疣临床表现有哪些？ 柯小南：潜伏期长短不一，一般1~8个月，平均3个月。皮损初起为淡红色丘疹，以后逐渐增大或增多，可相互融合成乳头状，菜花状或鸡冠状增生物，根部常有蒂。整个疣体呈白色，粉红色或污灰色，表面有少许分泌物，有恶臭。多数病人无明显症状，少数可有瘙痒，灼痛或性交不适。有些病人肉眼检查不能发现明显疣体，但醋酸白试验阳性，称为亚临床感染。 2.辅助检查有哪些？ 张芳敏：1.醋酸白试验 在可疑皮损处外涂5%醋酸3~5分钟，肛周皮损处15分钟，若是该病可见局部变白。 2.组织病理学检查 可见乳头瘤样增生，颗粒层和棘层上部细胞有空泡形成。 3并发症预防护理有那些？ 王慧：1.尿潴留：术后24小时内，每四到六小时嘱病人排尿一次，避免因手术麻醉疼痛等因素造成术后尿潴留，若术后8小时仍未排尿且感下腹长满、隆起时，可行诱导排尿或导尿等。 2.切口出血：术后24小时内病人可在床上适当活动四肢，翻身等，但不宜过早下床，以免伤口疼痛或出血，24小时候可是当下床活动，逐渐延长活动时间，指导病人进行轻体力活动，伤口愈合后恢复正常工作、学习、劳动，但要避免久站久坐。 3.术后切口感染：①完善术前肠道准备，避免清洁灌肠，防止反复插肛管造成肛门皮肤黏膜的破损。②术前及时纠正贫血，提高机体抵抗力。③加强术后会阴部护理：保持肛门周围皮肤清洁，每次大便后用高锰酸钾分1:5000温水溶液坐浴。④肛门狭窄：多为手术后瘢痕挛缩所致。术后因观察病人有无排便困难及大便变细，若发生狭窄，应及早行扩肛治疗。 4尖锐湿疣饮食禁忌有哪些？ 朱宇琼：一、要加强营养，戒烟忌酒。 　　 二、适当增添少量瘦肉等富含蛋白质的食物。菜肴要避免过咸，尽量以蒸煮为主，不要油炸煎烩。避免暴饮、暴食，喝酒和高脂肪，辛辣刺激的饮食。 　　 三、饮食要注重清淡，味道爽口。新鲜蔬菜如青菜、大白菜、萝卜、胡萝卜、西红柿等，可以供给多种维生素和无机盐，有利于机体代谢功能的修复。黄豆制品含优质蛋白，能补充由于炎症时机体损耗的组织蛋白。 　　 四、尖锐湿疣的饮食一定要科学、合理。多是一些蛋白质含量高的食品，并同时进行体育锻炼，劳逸结合 护士长总结： 今天的护理教学查房就到这，我们共同讨论与学习了尖锐湿疣肛周脓肿病人护理的相关知识。希望通过今天的学习，能够掌握疾病相关知识重点，术前及术后的护理。此次资料准备的很充分，望今后继续努力。 参加人员签字： 昌吉市人民医院护理疑难病例讨论记录 时 间 2015-12-30 地 点 普外会议室 主持者 高晓静 记录者 古扎丽 患者姓名 石宏 床 号 4 住院号 20360157 诊 断 直肠癌 简要病史：以“便时大便带血1月余，加重伴疼痛20天”入院。入院查体：体温：36.3℃，呼吸频率：22次/分，脉搏频率：90次/分，血压：115/80mmHg。辅助检查：心脏彩超：主动脉弹性减低。左室顺应性减低。胸部CT：右肺上叶陈旧性肺结核；慢支、肺气肿伴肺大泡形成。右侧胸膜增厚。腹部B超：肝内声像图表现，符合脂肪肝。肝多发囊肿。胆囊稍大。因患者肺功能差，且有肺大泡、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等疾患，故手术风险大，积极完善术前准备，口服抗生素及石蜡油清洁肠道，治疗给予营养支持、止咳化痰等治疗。 于2016-3-3在椎管内麻醉下行直肠癌根治术， 3月4日术后第一天由重症监护室转入我科，神志清，精神欠佳，各管路固定通畅，盆腔和切口引流液颜色呈淡血性液，尿液为淡黄色。遵医嘱给予心电指脉氧监测，低流量吸氧2L/分，给予止血补液应用，术后做好生命体征的观察，及各项护理措施落实，于3月24日患者康复出院，出院时患者肠造口有2cm的皮肤黏膜分离，并让患者每周来院换药。 讨论内容发言人： 高晓静护士长：下面针对这个病人大家讨论一下我们在整个护理过程中那一部分的护理还不够完善，大家存在疑难困惑需要学习和解决的问题。 丁洁护理师：肠造口的病人，我们应该什么时间使用造口袋，选择什么样的类型？ 马欢护理师：出现水肿的原因，我们怎么样预防，我们因该怎么护理？ 古扎丽护士：出现水肿到底用不用造口袋？ 朱宇琼护士：病人佩戴不舒服，不愿意使用怎么办？ 讨论结果（需进一步改进解决护理问题）: 1.与主任及医生及时沟通，建议我们患者病情平稳由ICU转回科室24小时就给予使用造口袋，造口小组指导我们最好使用两件式造口袋，方便拆卸，便于早期并发症的处理。 2.肠造口早期并发症有造口出血，造口缺血坏死，造口水肿，造口皮肤黏膜分离，造口回缩凹陷。 造口出血的处理有：少量：用棉球或纱布稍加压迫即可血。量多：１％肾上腺素湿纱布压迫或拆开粘膜皮肤缝线，寻找出血点 加以钳扎，彻底止血。肠造口缺血坏死的处理：每日检查造口情况（使用两件式透明袋）部分坏死可等待坏死组织脱落，完全坏死应尽快手术重建肠造口 造口水肿的处理：手术后自然恢复，补充血清蛋白，缓解肠管狭窄，保护造口粘膜，选择两件式大号底盘，适当高渗盐水纱布敷。造口水肿：用0.9%盐水每日湿敷两次，每次20分钟，严重者可给与硫酸镁湿敷，如果加重及时告知医生，造口皮肤黏膜分离：彻底清洗干净、擦干。 填塞海藻类敷料或亲水性敷料粉剂。 防漏膏、亲水性保护皮覆盖分离处。 贴上肠造口收集袋，避免粪便污染，促进伤口愈合。如疑渗漏应及时更换造口袋及伤口敷料，手术二期缝合。造口回缩凹陷的处理：控制体重（锻炼、调节饮食）使用凸面底盘、腰带配合防漏膏、防漏条护理或行结肠灌洗（乙状结肠单腔造口）问题严重可考虑手术重建肠造口。 3.术后24小时根据局部情况使用造口袋，防止肠液腐蚀局部皮肤，防止粪便刺激，影响造口而发生并发症。建议选择使用两件式透明袋，方便湿敷。平常使用造口袋可以隔离伤口与排泄物，也可以配合造口粉，皮肤保护膜使用。 4.做好患者的健康指导，告知使用的重要性，教会患者及家属正确更换造口袋的方法，如有不适及时观察处理，提高患者舒适度。 改进： 在本次讨论中总结经验，互相交流，达到共同进步，为以后的更好的护理患者打下坚实的基础。 参加人员签字：