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危重病人的识别和评估危重病人的识别和评估 浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第一医院ICU 章云涛章云涛 什么样的病人算是危重病人？什么样的病人算是危重病人？危重病人：危重病人：存在威胁生命的高风险存在威胁生命的高风险疾病的病人疾病的病人 经过恰当的治疗有可能恢复经过恰当的治疗有可能恢复 临终病人临终病人 消耗性疾病晚期病人消耗性疾病晚期病人 ICUICU是治疗危重病人的高效场所是治疗危重病人的高效场所 1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者者 2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者 3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。状态的患者。4 4、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。的收治范围。主要内容主要内容 早期识别重症病人的危险程度和早期干早期识别重症病人的危险程度和早期干预的重要性预的重要性 认识危重病的症状和体征认识危重病的症状和体征 讨论危重病或创伤病人的初始评估和早讨论危重病或创伤病人的初始评估和早期治疗期治疗 缺氧缺氧 休克休克 病例病例 患者患者，女性女性，45岁岁，有糖尿病有糖尿病、胆石症和反复胆石症和反复发作的胰腺炎病史发作的胰腺炎病史，实施了实施了腹腔镜下胆囊切除腹腔镜下胆囊切除术术。术后第三天出现气急术后第三天出现气急，作为会诊医生作为会诊医生，你你需要考虑哪些问题需要考虑哪些问题？需要获得哪些重要的病史需要获得哪些重要的病史？体格检查的哪些方面是需要重点关注的体格检查的哪些方面是需要重点关注的？还需要进行哪些检查还需要进行哪些检查？早期识别的重要性早期识别的重要性 预防原则在危重病人的管理中十分重要预防原则在危重病人的管理中十分重要 早期发现危重病情，可用简单的方法解早期发现危重病情，可用简单的方法解决：决：给氧、呼吸治疗干预给氧、呼吸治疗干预 静脉输液或者有效的止痛静脉输液或者有效的止痛 为临床医生发现主要的生理问题，确定为临床医生发现主要的生理问题，确定病因，开始治疗提供了可能。病因，开始治疗提供了可能。院内院内呼吸心呼吸心跳骤停跳骤停 生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时 早期干预能减少心肺复苏、减少入早期干预能减少心肺复苏、减少入住住ICU以及其它相关事件的发生以及其它相关事件的发生 急性大面积心梗急性大面积心梗 术中：麻醉意外术中：麻醉意外 术后：低容量术后：低容量 识别高危患者识别高危患者 患者极少会出现突然恶化，即使临床医生患者极少会出现突然恶化，即使临床医生认为这种恶化是突然的。认为这种恶化是突然的。突然发生与突然发现突然发生与突然发现 存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。状和体征。免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反应。明显的临床炎症反应。心律失常反应了病情的突然改变。心律失常反应了病情的突然改变。需要评估他们的健康背景，当时的疾病进需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和生理状态。程和生理状态。A 评估严重性评估严重性 是临床医生应该回答的最重要的问题之一是临床医生应该回答的最重要的问题之一 需要生命体征的监测数据和其它特定的生需要生命体征的监测数据和其它特定的生理变量理变量 脉搏脉搏 血压血压 呼吸频率呼吸频率 氧合氧合 体温体温 尿量尿量 正常范围内生命体征的变化也可能是恶化正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的早期征兆的早期征兆 症状缺乏特异性：细菌感染（症状缺乏特异性：细菌感染（SIRSSIRS）生理异常可以是多种因素作用的结果生理异常可以是多种因素作用的结果 （如发热如发热、低心排低心排）引起的心动过速会因为疼引起的心动过速会因为疼痛和焦虑加剧痛和焦虑加剧，也可能会因为患者存在的传导也可能会因为患者存在的传导异常或因服用异常或因服用 受体阻滞剂而被抑制受体阻滞剂而被抑制。量化疾病发展的严重程度量化疾病发展的严重程度 ：动态地监测：动态地监测 B B 诊断诊断 纠正生理问题：提供氧疗或者静脉输液纠正生理问题：提供氧疗或者静脉输液 精确诊断：病史，临床检查，全面检查、精确诊断：病史，临床检查，全面检查、实验室检查实验室检查 修正治疗修正治疗 对经验不足的医生来说，需要好的临床技对经验不足的医生来说，需要好的临床技能和严谨自律的态度来完成上述任务。能和严谨自律的态度来完成上述任务。“急则治标，缓则治本急则治标，缓则治本”对对“因因”治疗明显优于对治疗明显优于对“症症”治疗，治疗，但并非所有疾病都能迅速明确并控制病但并非所有疾病都能迅速明确并控制病因。因。当疾病引起的病理生理反应危及生命时当疾病引起的病理生理反应危及生命时，首先，首先“对症对症”迅速控制病情进展、保迅速控制病情进展、保护器官功能，从而为更有效的对护器官功能，从而为更有效的对“因因”治疗赢得时机、创造条件。治疗赢得时机、创造条件。危重病患者的初期评估危重病患者的初期评估 阶段阶段1 1 初级调查初级调查 初时的接触初时的接触最初的数分钟最初的数分钟内内 主要的生理问主要的生理问题是什么？题是什么？阶段阶段2 2 次级调查次级调查 接下来的审查接下来的审查 根本原因是什么？根本原因是什么？主要的病史特点主要的病史特点 更多的详细信息更多的详细信息 目击者、医疗人员、目击者、医疗人员、亲属亲属 主要临床症状：主要临床症状：疼痛、呼吸困难疼痛、呼吸困难 神志改变，虚弱神志改变，虚弱 外伤或没有外伤外伤或没有外伤 手术或没有手术手术或没有手术 药物治疗和药物治疗和/或毒物或毒物 目前的主诉目前的主诉 过去史、慢性病、手术过去史、慢性病、手术史史 住院经过（如果能得到）住院经过（如果能得到）精神和身体的自主性精神和身体的自主性 药物和过敏原药物和过敏原 家族史家族史 伦理或法定条款，法规伦理或法定条款，法规情况情况 系统回顾系统回顾 体格检查体格检查 视，听，触视，听，触 气道气道 呼吸和氧合呼吸和氧合 循环循环 意识水平意识水平 各系统逐个检查各系统逐个检查 呼吸系统呼吸系统 心血管系统心血管系统 腹部和泌尿生殖系腹部和泌尿生殖系 中枢神经和肌肉骨中枢神经和肌肉骨骼系统骼系统 内分泌和血液系统内分泌和血液系统 系统回顾、文档记录系统回顾、文档记录 重要的生理、生命重要的生理、生命体征体征 心率、心律心率、心律 血压血压 呼吸频率和脉搏呼吸频率和脉搏 意识水平意识水平 病例记录和做笔记病例记录和做笔记 查阅医疗记录（可查阅医疗记录（可能的话）能的话）提出具体诊断或鉴提出具体诊断或鉴别诊断别诊断 对目前病情进行文对目前病情进行文档记录档记录 辅助检查辅助检查 血气分析（如果获血气分析（如果获取动脉血困难取动脉血困难 血样检查血样检查 可用静脉可用静脉血）血）血糖血糖 血样检查血样检查 放射检查放射检查 心电图心电图 微生物学检查微生物学检查 治疗治疗 与上述措施同时进与上述措施同时进行行 确保气道通畅和足确保气道通畅和足够的给氧够的给氧 提供静脉通道提供静脉通道液体液体 评估即刻复苏的反评估即刻复苏的反应应 寻求更有经验的建寻求更有经验的建议和帮助议和帮助 修正诊断，评估反应，修正诊断，评估反应，回顾趋势回顾趋势 提供特定的脏器支持提供特定的脏器支持 选择最合适的医疗地选择最合适的医疗地点点 取得专家的建议和帮取得专家的建议和帮助助 病史对诊断贡献最大病史对诊断贡献最大 急诊入院（信息受限）急诊入院（信息受限）高龄（限制性储备能力）高龄（限制性储备能力）严重的共存的慢性疾病（限制性储备能力，限制性的严重的共存的慢性疾病（限制性储备能力，限制性的治疗观念）治疗观念）严重的生理异常（限制性储备能力，治疗耐受）严重的生理异常（限制性储备能力，治疗耐受）需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊情况。需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊情况。严重的出血或需要大量输血。严重的出血或需要大量输血。恶化或没有改善恶化或没有改善 免疫不全免疫不全 上述问题的结合上述问题的结合 检查检查 视，听，触视，听，触 患者应该接受完全的体格检查患者应该接受完全的体格检查。初时的体检应该简短初时的体检应该简短、直接直接、关注基本体征：关注基本体征：气道；呼吸；循环和意识水平气道；呼吸；循环和意识水平。随着治疗开始随着治疗开始，应该进行更详细的次级检查来应该进行更详细的次级检查来修正先前的诊断修正先前的诊断，并评估初始治疗的反应并评估初始治疗的反应。一个完整的体检是需要在病史和其它检查发现一个完整的体检是需要在病史和其它检查发现的指导下进行的的指导下进行的。进行性恶化或者新的体征出进行性恶化或者新的体征出现成为下一步检查的依据现成为下一步检查的依据。ABCsABCs三个步骤三个步骤 呼吸急促呼吸急促:可以表现为肺部、全身性可以表现为肺部、全身性的或代谢异常。的或代谢异常。必须常规对患者进行全面的评估。必须常规对患者进行全面的评估。危重病人的单个最重要的征象是呼吸急促危重病人的单个最重要的征象是呼吸急促 气气 道道 气道阻塞的原因气道阻塞的原因:直接外伤直接外伤，血凝块血凝块，呕吐物呕吐物，外界异物外界异物，中枢神经系统抑制中枢神经系统抑制（伴随软组织或舌根堵塞气道伴随软组织或舌根堵塞气道），感染感染，炎症炎症，喉痉挛喉痉挛 看看:发绀发绀，呼吸节律或频率的改变呼吸节律或频率的改变，辅助呼吸肌参与呼辅助呼吸肌参与呼吸吸，气道牵曳气道牵曳，意识水平的改变意识水平的改变 听听:喘息性呼吸音喘息性呼吸音（呼噜音呼噜音，喘鸣及哮鸣音喘鸣及哮鸣音，气过水气过水音音），完全气道阻塞使得呼吸音消失完全气道阻塞使得呼吸音消失 感觉感觉:气流减低或消失气流减低或消失 呼吸：通气不足或氧合降低的原因呼吸：通气不足或氧合降低的原因 呼吸驱动抑制呼吸驱动抑制:中枢神经系统抑制中枢神经系统抑制 呼吸做功降低呼吸做功降低:呼吸肌无力呼吸肌无力，神经或脊索受损神经或脊索受损，虚弱虚弱，胸胸廓异常廓异常，疼痛疼痛 肺部疾病肺部疾病:气胸气胸，血胸血胸，胸腔引流胸腔引流，慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病，肺栓塞肺栓塞，肺挫伤肺挫伤，急性肺损伤急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征，肺肺水肿水肿，肋骨骨折肋骨骨折，连枷胸连枷胸 看看:发绀发绀，意识水平改变意识水平改变，气道牵曳气道牵曳，辅助呼吸肌参与呼辅助呼吸肌参与呼吸吸，呼吸节律呼吸节律、频率频率、深度的改变深度的改变，血氧饱和度的改变血氧饱和度的改变 听听:呼吸困难呼吸困难，不能言语不能言语，喘息性呼吸音喘息性呼吸音，叩诊浊音叩诊浊音，听听诊呼吸音诊呼吸音 感觉感觉:胸部运动的对称性和幅度胸部运动的对称性和幅度，气管的位置气管的位置，捻发音捻发音，腹部膨隆腹部膨隆 循环：障碍的原因循环：障碍的原因 原发性原发性心脏源性心脏源性:心肌缺血心肌缺血，心律失常心律失常，瓣膜疾病瓣膜疾病，心肌病心肌病，心包填塞心包填塞 继发性继发性非心脏源性非心脏源性:药物药物，缺氧缺氧，电解质紊乱电解质紊乱，脱水脱水，脓毒症脓毒症，急性失血急性失血，贫血贫血 看看:外周灌注减少外周灌注减少（苍白苍白，变冷变冷），出血出血（显性或隐性显性或隐性），意识程度的改变意识程度的改变，颈静脉充盈颈静脉充盈 听听:额外心音额外心音，心音心音改变改变，颈动脉血管杂音颈动脉血管杂音 感觉感觉:心前区心脏搏动心前区心脏