危重症患者监测.ppt

OPI 医学院医学院 赵伟英赵伟英-急危重症护理学急危重症护理学 危重症患者监测危重症患者监测 危重症患者监测危重症患者监测 Objectives 掌握各类压力监测的临床意义；动静脉置管护理掌握各类压力监测的临床意义；动静脉置管护理 制定并实施合理的监测、护理方案。制定并实施合理的监测、护理方案。知识知识 培养高度的责任心及良好的监护意识；培养高度的责任心及良好的监护意识；结合案例结合案例 知识知识 能力能力 掌握血流动力学临床观察的内容。掌握血流动力学临床观察的内容。contents 患者的诊断患者的诊断 性别、年龄，重要化验报告性别、年龄，重要化验报告 入室前入室前 评估评估 生命体征是否稳定生命体征是否稳定 入室前入室前评估评估 入监护室的入监护室的主要原因主要原因 一般状况的评估一般状况的评估 清醒？设备？药物？化验？清醒？设备？药物？化验？C-circulation 脉搏？心电监护？血压？意识？脉搏？心电监护？血压？意识？complaint 致命症状？伴随症状？致命症状？伴随症状？入室入室 评估评估 B-breathing 呼吸音？人机配合呼吸音？人机配合?氧饱和度？氧饱和度？入室入室 评估评估 A-airway 通畅？人工气道固定？通畅？人工气道固定？D-drugs 已给的？已给的？现用的？现用的？diagnostic tests 已做的？已做的？处理否？处理否？E-equipment 导管？导管？仪器？仪器？head-to-toe approach 结合患者，突出专科化和个体性结合患者，突出专科化和个体性 全身全身 评估评估 常规监测常规监测 全身全身 评估评估 systems approach 持续持续 评估评估 持续持续 评估评估 OPI-重症监护重症监护 血流动力学监测血流动力学监测 血流动力学监测血流动力学监测 案例案例:患者患者,男性，男性，3939岁。因岁。因利器致胸腹部外伤利器致胸腹部外伤,面色面色苍白苍白,呼吸浅弱呼吸浅弱,HR 40,HR 40次次/分，分，Bp60/40mmHgBp60/40mmHg，腹，腹部伤口敷料渗血，既往部伤口敷料渗血，既往体健。体健。动脉血压动脉血压 中心静脉压中心静脉压 血流动力学监测血流动力学监测 意识、心率意识、心率/心律、尿量、末梢循环心律、尿量、末梢循环 目的、功能、监护导联、监护要点目的、功能、监护导联、监护要点 方法、临床意义、护理要点方法、临床意义、护理要点 适应症、监测、临床意义、导管护理适应症、监测、临床意义、导管护理 适应证、监测、临床意义、并发症适应证、监测、临床意义、并发症 PiCCO；IABP 临床观察 心电监护 动脉血压 CVP Swan-Ganz 其 他 一、临床观察一、临床观察 一、临床观察一、临床观察 意识、表情意识、表情 脉搏、心率、心律、心音脉搏、心率、心律、心音 动脉血压动脉血压 尿尿 量量 毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间 1 颜面、口唇和肢端色泽、温度颜面、口唇和肢端色泽、温度 6 5 4 2 3 CO=SVHR HR160次次/分分 HR 50次次/分分 心心 率率 heart rate,HR 正常值：正常值：60100次次/分分 临床意义：心输出量临床意义：心输出量 休克指数休克指数 心肌耗氧量心肌耗氧量 休克指数休克指数=HR/SBP 0.5：正常：正常 1：失血量：失血量20-30%1：失血量：失血量30-50%Rpp=SBP HR 12000：正常：正常 12000：耗氧量增加：耗氧量增加 二、心电监护二、心电监护 目的：目的：发现和识别心律失常；发现和识别心律失常；及时发现心肌损害；及时发现心肌损害；监测药物、电解质的影响；监测药物、电解质的影响；观察起搏器的功能。观察起搏器的功能。心电监护仪类型：心电监护仪类型：1.心电监护系统：心电监护系统：由中央监测仪和由中央监测仪和46台床边监测仪组成台床边监测仪组成 2.动态心电图监测仪：动态心电图监测仪：Holter心电图监测仪心电图监测仪 3.遥控心电图监测仪遥控心电图监测仪 综合综合导联导联 综合综合导联导联 综合综合导联导联 心电导联连接及其选择心电导联连接及其选择 电极片位置：电极片位置：左臂电极：左锁骨中点下缘（左上肢连接躯干部位）左臂电极：左锁骨中点下缘（左上肢连接躯干部位）右臂电极：右锁骨中点下缘（右上肢连接躯干部位）右臂电极：右锁骨中点下缘（右上肢连接躯干部位）左腿电极：左锁骨中线第左腿电极：左锁骨中线第6、7肋间或左髋部肋间或左髋部 参照电极：右锁骨中线第参照电极：右锁骨中线第6、7肋间或右髋部肋间或右髋部 胸部电极：胸骨右缘第胸部电极：胸骨右缘第4肋间肋间 5导心电监护连接线导心电监护连接线 可监测：肢体导联（可监测：肢体导联（、avR、avL、avF、），胸导联、），胸导联 1.交流电干扰交流电干扰 2.肌电干扰肌电干扰 3.线路连接不良线路连接不良 4.电极放置位置不当电极放置位置不当 心电监测伪差的因素心电监测伪差的因素 监护要点：监护要点：1.放置电极前注意清洁皮肤；放置电极前注意清洁皮肤；2.避开电除颤或心电图导联的位置；避开电除颤或心电图导联的位置；3.导联（导联（P波明显）；波明显）；QRS波群振幅能触发心率计数；波群振幅能触发心率计数；4.避免各种干扰所致的伪差避免各种干扰所致的伪差；5.48h左右更换电极片，防干扰及皮肤刺激；左右更换电极片，防干扰及皮肤刺激；6.ST段异常、心脏器质性病变时需做段异常、心脏器质性病变时需做12导联心电图。导联心电图。三、动脉血压三、动脉血压(arterial blood pressure，ABP)1.收缩压收缩压(systolic blood pressure，SBP)与各脏器的临界关闭压有关与各脏器的临界关闭压有关 2.舒张压舒张压(diatolic blood pressure，DBP)与冠状动脉灌注压与冠状动脉灌注压(CPP)有关有关 3.平均动脉压平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)与心排血量和体循环阻力有关与心排血量和体循环阻力有关 MAP=DBP+1/3脉压脉压 正常值：正常值：60100mmHg 肾脏肾脏 70 mmHg 血压与组织灌注？血压与组织灌注？测量方法测量方法 1.无创血压监测法无创血压监测法 肱动脉肱动脉 自动化无创测压法（自动化无创测压法（NIBP）优点：无创、简便、适应证广、定时测压、相关性好优点：无创、简便、适应证广、定时测压、相关性好 缺点：间断测压、影响因素多、上臂神经缺血麻木缺点：间断测压、影响因素多、上臂神经缺血麻木 2.动脉穿刺插管直接测压法动脉穿刺插管直接测压法 优点：反映每一心动周期的血压、估计左心功能优点：反映每一心动周期的血压、估计左心功能 缺点：穿刺相关并发症缺点：穿刺相关并发症 适应证？适应证？2.动脉穿刺插管直接测压法动脉穿刺插管直接测压法 （1）置管部位置管部位 桡动脉桡动脉 首选首选 足背动脉足背动脉 股动脉、肱动脉股动脉、肱动脉 桡动脉桡动脉 监护仪监护仪 压力压力 换能器换能器 三三 通通 糖尿病患者？糖尿病患者？（2）Allen试验：试验：评估桡动脉堵塞后尺动脉侧支循环情况评估桡动脉堵塞后尺动脉侧支循环情况 57秒秒 尺动脉血供情况良好尺动脉血供情况良好 715秒秒 尺动脉血供情况较差尺动脉血供情况较差 15秒秒 不宜选桡动脉作为穿刺插管动脉不宜选桡动脉作为穿刺插管动脉 可以可以 观察观察 禁忌禁忌 动脉波形动脉波形 临床意义临床意义 1.正常动脉压力波形正常动脉压力波形 2.一般认为，直接测压通常一般认为，直接测压通常较间接测压高较间接测压高520mmHg；足背动脉的收足背动脉的收缩压较桡动脉高约缩压较桡动脉高约10mmHg，舒张压低，舒张压低10mmHg。3.常见影响直接测压的因素包括：常见影响直接测压的因素包括：监测仪零点的偏移监测仪零点的偏移 管道内有气泡、血细胞凝集块、机械性阻塞；管道内有气泡、血细胞凝集块、机械性阻塞；连接部分脱开连接部分脱开 （多是由于压力监测系统发生故障或操作欠妥引起）（多是由于压力监测系统发生故障或操作欠妥引起）心脏收缩变异（心脏收缩变异（SPV）：在使用机械通气治疗时可以预测血容量的不：在使用机械通气治疗时可以预测血容量的不足。测量在通气周期中，最高和最低收缩压差。麻醉情况下足。测量在通气周期中，最高和最低收缩压差。麻醉情况下8-10mmHg；低血容量性休克，可达到低血容量性休克，可达到20mmHg。4.异常动脉压波形异常动脉压波形 矮小、低平波形矮小、低平波形 高大、跳跃波形高大、跳跃波形 双重搏动波形双重搏动波形 交替变化波形交替变化波形 二联波形、不规则波形二联波形、不规则波形 监护要点监护要点 1.部位部位 2.穿刺点护理：穿刺点护理：无菌、敷料更换、固定、观察无菌、敷料更换、固定、观察 3.导管护理：导管护理：密闭，通畅，肝素盐水持续冲洗或密闭，通畅，肝素盐水持续冲洗或 4-8h/次，冲洗时次，冲洗时先回抽，回血不良不可用力推注，应换管。置管时间先回抽，回血不良不可用力推注，应换管。置管时间3天。天。4.换能器调零：换能器调零：置于心脏同一水平，每置于心脏同一水平，每8h调零（将换能器置第调零（将换能器置第4肋肋间腋中线水平，关闭病人端，另一端与大气相通）。间腋中线水平，关闭病人端，另一端与大气相通）。5.观察肢体远端的血供情况：观察肢体远端的血供情况：皮肤色泽、感觉、肢体活动。皮肤色泽、感觉、肢体活动。6.并发症：感染，栓塞，局部出血、血肿。并发症：感染，栓塞，局部出血、血肿。课后思考题：1简述简述Allen试验的目的和意义。试验的目的和意义。2.哪些因素可影响有创压力测压值的准确性？哪些因素可影响有创压力测压值的准确性？如何进行观察处理？如何进行观察处理？四、中心静脉压四、中心静脉压 （central venous pressure，CVP）是指胸腔内上、下腔静脉的压力。是指胸腔内上、下腔静脉的压力。由右心室充盈压、静脉内壁压力（静由右心室充盈压、静脉内壁压力（静脉内血容量）、作用于静脉外壁的压脉内血容量）、作用于静脉外壁的压力、静脉毛细血管压组成。力、静脉毛细血管压组成。512cmH2O（0.491.18kPa）5 12 0 颈内、锁骨颈内、锁骨下静脉下静脉 1.各类大中手术，尤其是心血管、颅脑和胸各类大中手术，尤其是心血管、颅脑和胸 部大而复杂的手术。部大而复杂的手术。2.各种类型的休克。各种类型的休克。3.脱水、失血和血容量不足。脱水、失血和血容量不足。4.右心功能不全。右心功能不全。5.大量静脉输血、输液。大量静脉输血、输液。适应证适应证 临床意义临床意义 1.正常值：正常值：512cmH2O（0.491.18kPa）反映右心室前负荷和血容量反映右心室前负荷和血容量 1520cmH2O：右心功能不良：右心功能不良 2.影响因素影响因素 病理性因素：房颤、支气管痉挛、张力性气胸、缩窄性心包炎；病理性因素：房颤、支气管痉挛、张力性气胸、缩窄性心包炎；低血容量、脱水。低血容量、脱水。神经体液因素神经体液因素 药物（血管活性药物）药物（血管活性药物）麻醉插管和机械通气、麻醉插管和机械通气、PEEP；体位体位 患者急诊手术后，入患者急诊手术后，入ICU治疗，测治疗，测CVP 5 cmH2O，ABP 96/60mmHg，给，给予补液，予补液，4h后测后测CVP 5 cmH2O，ABP 88/54mmHg。CVP与与BP的关系的临床意义的关系的临床意义 中心静脉压中心静脉压 血压血压 临临 床床 意意 义义 CVP CVP BP BP 有效血容量不足有效血容量不足 CVP CVP BPBP 血容量相对较多、心功能不全血容量相对较多、心功能不全 CVPCVP BPBP正常正常 血容量轻度不足血容量轻度不足 CVPCVP正常正常 BP BP 血管收缩，循环阻力增加血管收缩，循环阻力增加 CVPCVP进行性进行性 BPBP进行性进行性 严重心功能不