胃管置入术知情同意书姓名性别年龄岁床号病区住院号病情介绍和治疗建议医务人员已告知我因，需要进行胃管置入术。胃管置入术目的□洗胃：以清除胃内毒物，减少毒物吸收。□鼻饲：患者不能由口进食物、水和药物，为保证患者能摄入足够的蛋白质与热量及治疗中所需服用的药物。□胃肠减压：利用吸引的原理，帮助患者将积聚于胃肠道内的气体和液体排出，从而降低胃肠道内的压力及张力。□其他（术后暂不能进食，或者需胃肠减压者等。）禁忌症：□有□无1、鼻咽部有癌肿或急性炎症的患者。2、食管静脉曲张、上消化道出血、胃炎、鼻腔阻塞、食管、贲门狭窄或梗阻、心力衰竭和重度高血压患者。3、吞食腐蚀性药物的患者。胃管置入术可能出现的风险和并发症1.鼻腔出血，可导致胃出血或胃穿孔2.恶心、呕吐，甚至造成误吸或窒息3.刺激迷走神经引起心率失常甚至呼吸心跳骤停4.各种原因导致插管失败、咽喉部粘膜损伤对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施；我理解根据我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险，一旦发生医护人员会采取积极的应对抢救措施。患者或家属知情选择医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险，以及拒绝实施可能造成对治疗的影响，我并未得到操作百分百成功的许诺。患者同意签名不同意签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属同意签名不同意签名与患者关系日期年月日医务人员陈述我将严格按照技术操作规范操作，以尽量降低风险。并已告知患者/家属此技术操作中可能发生的并发症和风险，解答了患者/家属关于此项操作的相关问题。医生签名护士签名日期年月日
