“一波三折”的消化道出血.ppt

“一波三折”的消化道出血 首次消化道出血：脓血便 患者：男性，患者：男性，4040岁。岁。主诉：“主诉：“脓血便脓血便1 1年，加重年，加重1 1月余”月余”。现病史现病史：患者患者20102010年年1010月出现下腹隐痛，大便月出现下腹隐痛，大便3 3-4 4 次次/日，为黄软便，日，为黄软便，有时带脓血。无其他不适。有时带脓血。无其他不适。粪便常规：少量红细胞，白细胞满视野，粪便常规：少量红细胞，白细胞满视野，粪隐血（粪隐血（+）。粪细菌培养、抗酸染色及寄生虫均（粪细菌培养、抗酸染色及寄生虫均（-）。）。血红蛋白血红蛋白132 g/L132 g/L，血沉，血沉20 mm/1h20 mm/1h。外院结肠镜：阑尾开口周围黏膜充血、糜烂（图外院结肠镜：阑尾开口周围黏膜充血、糜烂（图1 1），余结肠黏膜光滑；直肠黏膜血管纹），余结肠黏膜光滑；直肠黏膜血管纹理消失、充血、糜烂（图理消失、充血、糜烂（图2 2）。）。(2012(2012年共识意见：年共识意见：UCUC病变多从直肠开始，呈连续性分布；左半结肠炎伴阑尾开口炎症改病变多从直肠开始，呈连续性分布；左半结肠炎伴阑尾开口炎症改变或盲肠红斑改变在变或盲肠红斑改变在UCUC常见常见)病理活检：阑尾周围急、慢性炎，偶见隐窝脓肿；直肠黏膜急、慢性炎，可见隐窝脓肿，病理活检：阑尾周围急、慢性炎，偶见隐窝脓肿；直肠黏膜急、慢性炎，可见隐窝脓肿，少数上皮细胞轻度异型增生。诊断为溃疡性结肠炎（少数上皮细胞轻度异型增生。诊断为溃疡性结肠炎（UCUC）。）。（20122012年共识意见：固有膜内弥漫性、急性、慢性炎性细胞浸润，包括中性粒细胞、淋巴年共识意见：固有膜内弥漫性、急性、慢性炎性细胞浸润，包括中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒胞等，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润和隐窝炎，乃至形成隐窝脓细胞、浆细胞、嗜酸性粒胞等，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润和隐窝炎，乃至形成隐窝脓肿）肿）图图1 1 阑尾开口周围盲肠粘膜充血、糜烂阑尾开口周围盲肠粘膜充血、糜烂 图图2 2 直肠粘膜充血、糜烂，血管纹理消失直肠粘膜充血、糜烂，血管纹理消失 予柳氮磺吡啶（予柳氮磺吡啶（SASPSASP）4g/d4g/d口服及口服及1g/d1g/d灌肠治疗，灌肠治疗，排便次数减至排便次数减至1 1-2 2次次/日，便血明日，便血明显减少。显减少。20112011年年8 8月自行月自行停药，停药，劳累后脓血便增至劳累后脓血便增至6 6-7 7次次/日。日。20112011年年9 9月月发热，体温最高发热，体温最高3838，脓血便增至脓血便增至2020次次/日，腹痛明显。日，腹痛明显。9 9月月2222日收入北京日收入北京协和医院消化科。协和医院消化科。（20122012年共识意见：临床表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急年共识意见：临床表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状，病程多在后重和不同程度的全身症状，病程多在4 4-6 6 周以上。可有皮肤、黏膜、关节、眼、肝胆等肠周以上。可有皮肤、黏膜、关节、眼、肝胆等肠外表现。黏液脓血便是外表现。黏液脓血便是UC UC 最常见的症状。超过最常见的症状。超过6 6 周的腹泻病程可与多数感染性肠炎鉴别。周的腹泻病程可与多数感染性肠炎鉴别。)入院检查：入院检查：Hb 76Hb 76 g/Lg/L，ESRESR 6868 mm/1hmm/1h，白蛋白，白蛋白 2727 g/Lg/L，高敏，高敏C C反应蛋白反应蛋白 9595 mg/Lmg/L。CTCT：小肠未见明显异常，结肠弥漫性肠壁增厚、强化（图：小肠未见明显异常，结肠弥漫性肠壁增厚、强化（图3 3）。）。结肠镜：进镜至乙状结肠，见乙状结肠、直肠弥漫充血、水肿，溃疡，黏膜有自发渗结肠镜：进镜至乙状结肠，见乙状结肠、直肠弥漫充血、水肿，溃疡，黏膜有自发渗血；有较多炎性息肉，部分呈铺路石样（图血；有较多炎性息肉，部分呈铺路石样（图4 4和图和图5 5）。）。活检病理：重度急、慢性炎。活检病理：重度急、慢性炎。（20122012年共识意见：年共识意见：CTCT或或MRIMRI结肠显像显示结肠镜检查未及部位；卵石样外观或纵结肠显像显示结肠镜检查未及部位；卵石样外观或纵行溃疡是行溃疡是CDCD表现之一。表现之一。）（20122012年共识意见：年共识意见：CDCD典型的典型的CTECTE表现为肠壁明显增厚表现为肠壁明显增厚(4 mm)4 mm)；黏膜明显强化伴有；黏膜明显强化伴有肠壁分层改变，黏膜内环和浆膜外环明显强化，呈“靶征”或“双晕征”；肠系膜血管增肠壁分层改变，黏膜内环和浆膜外环明显强化，呈“靶征”或“双晕征”；肠系膜血管增多、扩张、扭曲，呈“木梳征”。）多、扩张、扭曲，呈“木梳征”。）图图3 小肠未见明显异常，全结肠弥漫性肠壁增厚版黏小肠未见明显异常，全结肠弥漫性肠壁增厚版黏膜层异常强化，肠周血管影增多。膜层异常强化，肠周血管影增多。图图4 4 直肠粘膜充血、糜烂，有自发出血直肠粘膜充血、糜烂，有自发出血 图图5 5 乙状结肠黏膜隆起，呈铺路石外观乙状结肠黏膜隆起，呈铺路石外观 治疗措施治疗措施 静脉应用琥珀酸氢化可的松静脉应用琥珀酸氢化可的松300mg/d300mg/d及支持治疗及支持治疗3d3d，病情无，病情无改善。患者拒绝手术治疗。改善。患者拒绝手术治疗。粪便难辨梭菌毒素及培养（粪便难辨梭菌毒素及培养（-）。）。巨细胞病毒（巨细胞病毒（CMVCMV）PP65PP65抗原和抗原和DNADNA阳性阳性。给予更昔洛韦后便次降至给予更昔洛韦后便次降至5 5次次/日，腹痛和便血减轻。日，腹痛和便血减轻。（20122012年共识意见：重度年共识意见：重度UCUC：首选治疗用甲泼尼龙：首选治疗用甲泼尼龙4040-60 mg/d60 mg/d，或，或氢化可的松氢化可的松300300-400 mg/d400 mg/d。治疗。治疗5d5d仍然无效，应转换治疗方案）仍然无效，应转换治疗方案）（20122012年共识意见：年共识意见：UCUC合并艰难梭菌或巨细胞病毒合并艰难梭菌或巨细胞病毒(CMV)(CMV)感染：重度感染：重度UC UC 或在免疫抑制剂维持治疗病情处于缓解期患者出现难以解释的症状恶化或在免疫抑制剂维持治疗病情处于缓解期患者出现难以解释的症状恶化时，应考虑到合并艰难梭菌或时，应考虑到合并艰难梭菌或CMVCMV感染的可能。确诊艰难梭菌感染可行粪感染的可能。确诊艰难梭菌感染可行粪便艰难梭菌毒素试验便艰难梭菌毒素试验(酶联免疫测定酶联免疫测定ToxinA/B)ToxinA/B)。确诊。确诊CMVCMV感染可行结肠镜感染可行结肠镜下活检下活检HE HE 染色找巨细胞包涵体以及免疫组化染色和血染色找巨细胞包涵体以及免疫组化染色和血CMVCMV-DNADNA定量）定量）第一次临床讨论：UC的规范化诊治 一、该患者一、该患者UC诊断可以成立吗？诊断可以成立吗？本例患者中年男性，慢性病程，急性加重。最初症状为脓血便，无其本例患者中年男性，慢性病程，急性加重。最初症状为脓血便，无其他表现，已除外常见的感染性肠病，第一次结肠镜见黏膜改变较典型，他表现，已除外常见的感染性肠病，第一次结肠镜见黏膜改变较典型，UCUC诊断（直肠型、轻症）可以成立，此处有两点值得讨论。诊断（直肠型、轻症）可以成立，此处有两点值得讨论。（20122012年共识意见：诊断要点在排除其他疾病基础上，可按下列要点年共识意见：诊断要点在排除其他疾病基础上，可按下列要点诊断诊断:具有典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查；同时具备结具有典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查；同时具备结肠镜和肠镜和(或或)放射影像学特征者，可临床拟诊；如再具备黏膜活检和放射影像学特征者，可临床拟诊；如再具备黏膜活检和(或或)手手术切除标本组织病理学特征者，可以确诊；初发病例如临床表现、结肠镜术切除标本组织病理学特征者，可以确诊；初发病例如临床表现、结肠镜以及活检组织学改变不典型者，暂不确诊以及活检组织学改变不典型者，暂不确诊UCUC，应予随访），应予随访）1.阑尾开口周围炎症有无临床意义？阑尾开口周围炎症有无临床意义？UC通常为连续性病变，但一部分非广泛型通常为连续性病变，但一部分非广泛型UC患者除直肠或左半结肠病变患者除直肠或左半结肠病变外，内镜下还有阑尾周围红斑（外，内镜下还有阑尾周围红斑（peri-appendiceal red patch，PARP）这样的）这样的临床表现。临床表现。文献表明，文献表明，PARP现象约占非广泛型现象约占非广泛型UC的的8%，其组织学炎症程度与直肠，其组织学炎症程度与直肠平行。患者多为男性，其中半数患者的病情将会进展。平行。患者多为男性，其中半数患者的病情将会进展。据此看来，本例据此看来，本例PARPPARP现象或许提示病情有可能加重，须密切观察。现象或许提示病情有可能加重，须密切观察。2.怎样看待直肠上皮的轻度异型增生？怎样看待直肠上皮的轻度异型增生？在炎症较重的区域腺上皮增生活跃，出现轻度异型增生应属正常，加在炎症较重的区域腺上皮增生活跃，出现轻度异型增生应属正常，加之直肠型之直肠型UCUC癌变风险较低且病史较短，因此这一现象的临床意义不大，但癌变风险较低且病史较短，因此这一现象的临床意义不大，但应注意监测和随访。应注意监测和随访。二、糖皮质激素治疗后病情无改善的原因是什么？二、糖皮质激素治疗后病情无改善的原因是什么？按照改良按照改良TrueloveTruelove和和WittsWitts评分标准，本例患者最初为轻度评分标准，本例患者最初为轻度UCUC，加之病变局限，治疗，加之病变局限，治疗首选首选5 5-氨基水杨酸（氨基水杨酸（5 5-ASAASA）或）或SASPSASP口服，并辅以局部处理。按此治疗后病情一度好转，口服，并辅以局部处理。按此治疗后病情一度好转，但因自行停药和劳累又迅速加重，入院时已发展至重症但因自行停药和劳累又迅速加重，入院时已发展至重症UCUC。足量应用静脉糖皮质激素后病。足量应用静脉糖皮质激素后病情无改善。情无改善。其原因包括：其原因包括：激素无效；激素无效；存在感染因素（尤其是难辨梭菌和存在感染因素（尤其是难辨梭菌和CMVCMV），此时应），此时应加强支持，尽量去除感染等加重因素，必要时尽快转换治疗（环孢素、生物制剂拯救治疗加强支持，尽量去除感染等加重因素，必要时尽快转换治疗（环孢素、生物制剂拯救治疗或急诊手术）。或急诊手术）。（20122012年共识意见：转换治疗方案的选择：两大选择，一是转换药物的所谓年共识意见：转换治疗方案的选择：两大选择，一是转换药物的所谓“拯救拯救”治疗，依然无效才手术治疗；二是立即手术治疗。环孢素（治疗，依然无效才手术治疗；二是立即手术治疗。环孢素（CsACsA）：）：2 24 mg/4 mg/（kgkgd d）静脉滴注。该药起效快，短期有效率可达静脉滴注。该药起效快，短期有效率可达60%60%80%80%，4 4-7d 7d 无效者及时转手术治疗。无效者及时转手术治疗。IFXIFX。立即手术治疗立即手术治疗)本例患者本例患者CMVCMV-PP65PP65及及DNADNA均阳性，提示现症感染，而均阳性，提示现症感染，而CMVCMV感染可感染可造成造成UCUC对激素抵抗。据报道，重度激素抵抗型对激素抵抗。据报道，重度激素抵抗型UCUC的的CMVCMV感染率为感染率为20%20%-40%40%，而结肠组织中的阳性率约为，而结肠组织中的阳性率约为38%38%，提示部分重症，提示部分重症UCUC激素治疗无效可激素治疗无效可能与能与CMVCMV感染有关。本例患者在抗病毒治疗后病情有所好转，也印证了感染有关。本例患者在抗病毒治疗后病情有所好转，也印证了CMVCMV可加重可加重UCUC病情。经足量激素及抗病毒治疗后病情虽有改善，但未达缓病情。经足量激素及抗病毒治疗后病情虽有改善，但未达缓解标准，仍有手术指征，但患者对手术顾虑较大，要求继续保守治疗。解标准