ICU血流感染及血培养.ppt

危重病患者血流感染危重病患者血流感染 及提高血培养阳性率的方法及提高血培养阳性率的方法 安徽医科大学第一附属医院安徽医科大学第一附属医院EICU 张泓张泓 病例病例 患者，女性，患者，女性，59y59y，多发性骨髓瘤，多发性骨髓瘤+慢肾衰慢肾衰 咳嗽、咳痰伴渐进性呼吸困难一周咳嗽、咳痰伴渐进性呼吸困难一周 拟拟“社区获得性肺炎社区获得性肺炎 ”收住收住 急诊科予头孢曲松抗感染，疗程急诊科予头孢曲松抗感染，疗程5 5天天 后行机械通气后行机械通气 至第至第1515天，患者体温天，患者体温38.238.20 0C C WBCWBC：10.910.9-12.1x1012.1x109 9 cells/Lcells/L X X-rayray：肺水肿，肺炎：肺水肿，肺炎 问题问题？诊断：诊断：CAP？呼吸机相关性肺炎？呼吸机相关性肺炎？初始抗感染策略是否正确？初始抗感染策略是否正确？主要内容主要内容 何谓血流感染何谓血流感染 危重病常见血流感染的易感因素危重病常见血流感染的易感因素 血流感染常见病原体血流感染常见病原体 阳性血培养与血流感染临床诊断阳性血培养与血流感染临床诊断 如何提高血培养阳性率如何提高血培养阳性率 何谓血流感染何谓血流感染 血流感染血流感染 菌血症菌血症(bacteremia(bacteremia）细菌仅短暂入血，而无临床明显的毒血症状细菌仅短暂入血，而无临床明显的毒血症状 败血症败血症 (septicemia)(septicemia)由各种病原微生物由各种病原微生物(细菌或真菌细菌或真菌)和毒素侵人血流和毒素侵人血流 血流感染流行病学资料血流感染流行病学资料 败血症：全球和美国败血症：全球和美国 全球：全球：18001800万病例万病例 美国：确诊病例美国：确诊病例130130万万 欧洲和日本：确诊病例欧洲和日本：确诊病例190190万万 每年治疗费用：每年治疗费用：167167亿美金美国亿美金美国 6767亿美金欧洲亿美金欧洲 美国美国 导致死亡病种排名第十位导致死亡病种排名第十位 每年导致大约每年导致大约4040万人死亡万人死亡 败血症在败血症在1010年间增加了年间增加了139139 非心内非心内ICUICU病区最常见的死亡病因病区最常见的死亡病因 在在130130万病例中，有万病例中，有7878万例发生在万例发生在ICUICU病区病区 Crit Care Med 2001;29:1303-10 杀手杀手 危重病血流感染的易感因素危重病血流感染的易感因素 老年老年 70 70岁岁 休克休克 重大创伤重大创伤 昏迷昏迷 既往抗生素史既往抗生素史 机械通气机械通气 留置导管留置导管 免疫抑制药物免疫抑制药物 急性肾功能不全急性肾功能不全 延长延长ICUICU时间时间 危重病血流感染的易感因素危重病血流感染的易感因素 病人因素：基础疾病严重、免疫功能低下、伤病人因素：基础疾病严重、免疫功能低下、伤口污染、内毒素和菌群移位等口污染、内毒素和菌群移位等 医源性因素：医源性因素：*医疗手段破坏机体的天然屏障医疗手段破坏机体的天然屏障 *镇静镇痛药物对呼吸道感染的影响镇静镇痛药物对呼吸道感染的影响 *抑酸剂抑酸剂 *抗生素滥用抗生素滥用 *各种侵入性操作各种侵入性操作 环境因素：环境因素：ICUICU长期滞留长期滞留 血流感染常见病原体血流感染常见病原体 院内获得性感染：入院院内获得性感染：入院4848小时后，多由致病力强、耐药小时后，多由致病力强、耐药的微生物引起的微生物引起 致病微生物：细菌（致病微生物：细菌（9090）、真菌、病毒、支原体、衣原体等）、真菌、病毒、支原体、衣原体等 ICUICU常见致病微生物：阳性球菌感染增加、真菌感染增多常见致病微生物：阳性球菌感染增加、真菌感染增多 铜绿假单胞铜绿假单胞 不动杆菌不动杆菌 金葡菌金葡菌 真菌真菌 不同感染部位常见致病菌：不同感染部位常见致病菌：尿路：大肠杆菌、肠球菌尿路：大肠杆菌、肠球菌 伤口：葡萄球菌、大肠杆菌伤口：葡萄球菌、大肠杆菌 呼吸系统；呼吸系统；G G-多见，近年球菌增多多见，近年球菌增多 腹腔感染：多混有厌氧菌腹腔感染：多混有厌氧菌 长期应用抗生素：真菌感染，念珠菌长期应用抗生素：真菌感染，念珠菌（白念）多见，近来曲霉菌等其它真菌（白念）多见，近来曲霉菌等其它真菌感染增加感染增加 感染源、感染途径：感染源、感染途径：外源性感染：交叉感染外源性感染：交叉感染 内源性感染：自身感染内源性感染：自身感染 血流感染常见病原体血流感染常见病原体 血流感染病原体血流感染病原体流行病学资料流行病学资料 革兰氏阳性菌感染呈上升趋势革兰氏阳性菌感染呈上升趋势 特别是葡萄球菌和肠球菌特别是葡萄球菌和肠球菌 广谱耐药菌株（广谱耐药菌株（VREVRE、MRSA/MRSE MRSA/MRSE、VISA/VRSA VISA/VRSA）真菌血症呈上升趋势（特别是假丝酵母菌）真菌血症呈上升趋势（特别是假丝酵母菌）革兰氏阴性菌感染没有变化（革兰氏阴性菌感染没有变化（ESBLESBL问题）问题）厌氧菌厌氧菌/混合感染呈下降趋势（某些地区特例；混合感染呈下降趋势（某些地区特例；如爱尔兰梅奥地区的厌氧菌菌血症呈上升趋势）如爱尔兰梅奥地区的厌氧菌菌血症呈上升趋势）分枝杆菌血症呈下降趋势（美国）分枝杆菌血症呈下降趋势（美国）/美国以外美国以外呈上升趋势呈上升趋势 N Engl J Med 2006;355:666-674.血流感染的临床诊断血流感染的临床诊断 发热发热38 38 0 0C C或低体温或低体温 361 receptacle（容器容器）is inoculated with each venipuncture,this is frequently referred to as a“blood culture set”阳性血培养检测临床意义阳性血培养检测临床意义 选择正确的抗感染治疗方案选择正确的抗感染治疗方案 纯培养菌株的准确鉴定纯培养菌株的准确鉴定 血培养的直接鉴定血培养的直接鉴定 调整经验治疗方案调整经验治疗方案 停止经验治疗停止经验治疗 感染性疾病类型的判断感染性疾病类型的判断 正确感染控制方案的使用正确感染控制方案的使用 是否隔离是否隔离 减少医源性感染减少医源性感染 血培养假阳性带来的困惑血培养假阳性带来的困惑 False-positive culture results are costly because they often prompt more diagnostic testing more antibiotic prescriptions increase hospital length of stay 影响血培养结果的因素影响血培养结果的因素 use of antibiotics the volume of blood drawn the frequency with which culture samples are drawn the site from which the culture samples are taken Skin preparation techniques handling of the cultures in the microbiology laboratory the type of blood culture system employed 血培养的最佳检出率血培养的最佳检出率 4 4把把“密匙密匙”采血时间采血时间 采血次数采血次数 接种血液量接种血液量 使用含树脂培养瓶使用含树脂培养瓶 采集血培养的最佳时间？采集血培养的最佳时间？采集血培养应尽可能在患者寒战或采集血培养应尽可能在患者寒战或发热时，不要耽搁。发热时，不要耽搁。超过发热峰值后，病原菌的检出率超过发热峰值后，病原菌的检出率会随之降低。会随之降低。需要采集多少份血培养？需要采集多少份血培养？每名患者应至少采集每名患者应至少采集2 2份血培养，最好份血培养，最好为为3 3份份（美国临床实验室标准化研究所美国临床实验室标准化研究所规定；采集规定；采集2 23 3份血培养）份血培养）在一名败血症患者初期诊断时，绝不能在一名败血症患者初期诊断时，绝不能只采集只采集1 1份血培养份血培养 Very interesting findings were shown:when only two blood cultures were considered,approximately 10%of the BSIs would be missed.In addition,important differences between microorganisms were observed:in the two blood cultures taken first,a sensitivity of 97%was reached for Staphylococcus aureus bacteremia,while just 85%sensitivity was reached for Pseudomonas aeruginosa and Candida albicans.The results of this study indicate that two blood cultures in a 24 h period will detect approximately 90%of bloodstream infections in adults.To achieve a detection rate of 99%,as many as four blood cultures may be needed.每次采集血培养的间隔时间？每次采集血培养的间隔时间？每份血培养间隔应不超过每份血培养间隔应不超过5 5分钟，因为分钟，因为网状内皮系统对于一过性菌血症和间歇网状内皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在性菌血症在15153030分钟内可清除。分钟内可清除。对怀疑亚急性感染性心内膜炎，间隔对怀疑亚急性感染性心内膜炎，间隔1 1小时，连续采集小时，连续采集3 3份血培养份血培养 应采集多少血液？应采集多少血液？血液量是使血培养得到最佳灵敏度的唯血液量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一最重要的因素。一最重要的因素。对于大多数对于大多数2 2份血培养瓶，每份应至少份血培养瓶，每份应至少为为10ml10ml血液，最好为血液，最好为20ml20ml血液，分注在血液，分注在两个血培养瓶内。两个血培养瓶内。2 2份血培养应至少接份血培养应至少接种种20ml20ml血液，最好为血液，最好为40ml40ml血液。血液。血培养瓶应孵育多久？血培养瓶应孵育多久？绝大多数阳性血培养检测绝大多数阳性血培养检测5 5天是足够的天是足够的（美国临床实验室标准化研究所美国临床实验室标准化研究所推荐全自动系推荐全自动系统只需孵育统只需孵育5 5天）天）与孵育与孵育7 7天相比，只有天相比，只有0.3%0.3%有临床意义的有临床意义的阳性血培养在阳性血培养在5 5天内不能检出。因此天内不能检出。因此BACTECBACTEC设定设定5 5天为孵育周期是最为有效的天为孵育周期是最为有效的 只有只有0.5%0.5%有临床意义的阳性血培养在有临床意义的阳性血培养在5 5天天内不能检出；内不能检出；5 5天内所有心内膜炎患者的天内所有心内膜炎患者的菌株都能检出菌株都能检出 Cockerill,et al.CID 2004Cockerill,et al.CID 2004 结语结语 检测菌血症、败血症对临床十分重要，检测菌血症、败血症对临床十分重要，血培养分离的菌株有助于患者的诊断和血培养分离的菌株有助于患者的诊断和治疗治疗 正确的抗感染治疗会降低死亡率正确的抗感染治疗会降低死亡率 加强早期对病原菌的血培养，加强早期对病原菌的血培养，提高血培提高血培养阳性率养阳性率是血流感染治疗成功的关键，是血流感染治疗成功的关键，可最大程度的减