6.18病例讨论1.ppt

L o g oL o g o 2014年年6月月 病例汇报病例汇报 L o g oL o g o Company Logo 病史汇报病史汇报 患儿，男，患儿，男，23个月，出生日期：个月，出生日期：2011年年9月月10日日 门诊就诊日期：门诊就诊日期：2013年年8月月29日日 主诉：生后生长发育异常主诉：生后生长发育异常23月余。月余。L o g oL o g o Company Logo 病史汇报病史汇报 患儿系患儿系G1P1，胎龄，胎龄37周周+4天剖宫产，出生体重天剖宫产，出生体重2202g，Apgar评分评分9分分-10分，无窒息抢救史。生后发现唇周发绀，外院心彩超提示“卵圆孔分，无窒息抢救史。生后发现唇周发绀，外院心彩超提示“卵圆孔未闭未闭”。生后生长发育落后，生后。生后生长发育落后，生后7个月时身高小于同龄儿个月时身高小于同龄儿P3，体重位于，体重位于同龄儿同龄儿P10-20，不能独坐，并发现双侧腹股沟疝、阴茎短小。生后，不能独坐，并发现双侧腹股沟疝、阴茎短小。生后8月时月时发现有点头样动作，外院行脑电图诊断发现有点头样动作，外院行脑电图诊断“癫痫”，癫痫”，CT提示脑发育不良，予提示脑发育不良，予德巴金抗癫痫、恩经复营养神经、康复治疗并随访，近德巴金抗癫痫、恩经复营养神经、康复治疗并随访，近1年多无发作。患年多无发作。患儿生后儿生后9月仍不能坐稳，不认人，至生后月仍不能坐稳，不认人，至生后23个月仍不能独走，无意识发声，个月仍不能独走，无意识发声，行智力测试提示相当于行智力测试提示相当于42周水平，为进一步诊治来我院门诊就诊。周水平，为进一步诊治来我院门诊就诊。病史病史 L o g oL o g o Company Logo 病史汇报病史汇报 生后生后12个月有急性感染个月有急性感染1次（发热次（发热4天）。天）。生后生后16个个-17个月时因“进食恶心、食后呕吐”就诊，考虑“消化不良”，个月时因“进食恶心、食后呕吐”就诊，考虑“消化不良”，予喂养指导、中成药对症。予喂养指导、中成药对症。既往史既往史 家族史家族史 家族中无类似病史，否认家族遗传性病史。家族中无类似病史，否认家族遗传性病史。L o g oL o g o Company Logo 病史汇报病史汇报 体重体重11kg，神清，一般情况可，心肺未见明显异常，腹平软。颅神经，神清，一般情况可，心肺未见明显异常，腹平软。颅神经检查未见明显异常，四肢肌张力正常，腱反射正常引出，踝阵挛未引检查未见明显异常，四肢肌张力正常，腱反射正常引出，踝阵挛未引出，病理征阴性。双侧腹股沟斜疝，阴茎短小。可见通贯掌。出，病理征阴性。双侧腹股沟斜疝，阴茎短小。可见通贯掌。查体查体 L o g oL o g o Company Logo 病史汇报病史汇报 L o g oL o g o Company Logo 病史汇报病史汇报 L o g oL o g o Company Logo 病史汇报病史汇报 生化生化 2012.9.13 儿科医院儿科医院 谷丙转氨酶谷丙转氨酶 13U/L，谷草转氨酶，谷草转氨酶29U/L 尿素尿素6.2mmol/L，肌酐，肌酐20.0umol/L L o g oL o g o Company Logo 病史汇报病史汇报 脑电图脑电图 2012.6.25 儿科医院：不正常睡眠脑电图（两侧可见睡眠生理波，两侧有些高幅儿科医院：不正常睡眠脑电图（两侧可见睡眠生理波，两侧有些高幅 波波,波阵发，两后部明显，有时两前部偏胜）。脑电地形图提示脑电功率为波阵发，两后部明显，有时两前部偏胜）。脑电地形图提示脑电功率为,功率增高改变。功率增高改变。2013.1.8 儿科医院：不正常睡眠脑电图（描述同前，与前比阵发性活动减少儿科医院：不正常睡眠脑电图（描述同前，与前比阵发性活动减少）。）。2013.8.1 第六人民医院：异常脑电图（睡眠状态下，背景脑电图活动为中电位第六人民医院：异常脑电图（睡眠状态下，背景脑电图活动为中电位活动伴有活动伴有活动，两半球见有中活动，两半球见有中-高电位尖波、尖高电位尖波、尖-慢波活动伴短阵发放，有时呈左慢波活动伴短阵发放，有时呈左右侧交替出现）。脑电图地形图以右侧交替出现）。脑电图地形图以频带功率增强为著。频带功率增强为著。2013.11.20 新华医院：正常脑电图、脑电地形图。新华医院：正常脑电图、脑电地形图。L o g oL o g o Company Logo 病史汇报病史汇报 影像学影像学 2012.6.27 儿科医院儿科医院 头颅头颅MRI平扫：左侧脑室管膜下结节病灶，平扫：左侧脑室管膜下结节病灶，结节性硬化？结节性硬化？2012.7.6 儿科医院儿科医院 头颅头颅CT平扫：双侧脑室饱满，脑外间隙增宽。平扫：双侧脑室饱满，脑外间隙增宽。2013.11.23 新华医院新华医院 头颅头颅MRI平扫：未见明显异常。平扫：未见明显异常。L o g oL o g o Company Logo 病史汇报病史汇报 视听觉检测视听觉检测 2012.6.25 儿科医院儿科医院 听力检测：双耳轻度听力损害。听力检测：双耳轻度听力损害。视觉诱发电位：双眼护目镜视觉诱发电位可引出波形。双眼波形分视觉诱发电位：双眼护目镜视觉诱发电位可引出波形。双眼波形分化差。化差。L o g oL o g o Company Logo 病史汇报病史汇报 心脏彩超心脏彩超 2011.9 外院外院 生后心彩超：卵圆孔未闭生后心彩超：卵圆孔未闭 2013.11.21 新华医院新华医院:主动脉瓣上稍狭窄；右肺动脉流速主动脉瓣上稍狭窄；右肺动脉流速稍增快。稍增快。L o g oL o g o Company Logo 病史汇报病史汇报 内分泌内分泌 2012.6.27 儿科医院儿科医院 血串联质谱：血血串联质谱：血3-羟基异戊酰肉碱羟基异戊酰肉碱(C5-OH)略高，余氨基酸和肉碱略高，余氨基酸和肉碱无明显异常，考虑为继发改变或代谢异常可能。无明显异常，考虑为继发改变或代谢异常可能。尿气相质谱：尿柠檬酸和尿气相质谱：尿柠檬酸和4-羟基苯乙酸升高，余有机酸无明显异常，羟基苯乙酸升高，余有机酸无明显异常，提示能量代谢紊乱。提示能量代谢紊乱。L o g oL o g o Company Logo 病史汇报病史汇报 智力测定智力测定 2013.8.1 第六人民医院第六人民医院 Gesell测定（患儿测定（患儿97周龄）周龄）总阶段：总阶段：42周周 总总 DQ：43 48周周 动作能动作能 DQ：49 43周周 应物能应物能 DQ：44 38周周 言语能言语能 DQ：39 40周周 应人能应人能 DQ：41 评价：情绪稳，发音少，四能区发育均迟缓。评价：情绪稳，发音少，四能区发育均迟缓。L o g oL o g o Company Logo 病史汇报病史汇报 染色体染色体 2012.7.6 儿科医院儿科医院 染色体核型分析：染色体核型分析：46，XY L o g oL o g o Company Logo 病史汇报病史汇报 基因检测基因检测 2012.6.25 复旦大学儿科医院复旦大学儿科医院 检测基因：检测基因：SRY（Y染色体性别决定基因）染色体性别决定基因）检测方法：基因组检测方法：基因组DNA PCR扩增及测序扩增及测序 结果：结果：SRY基因测序：未发生基因突变。基因测序：未发生基因突变。L o g oL o g o 诊断诊断 L o g oL o g o 补充辅检补充辅检 L o g oL o g o Company Logo 补充检查结果补充检查结果 基因检测基因检测 2013.8.29 上海市儿科医学研究所上海市儿科医学研究所 基因检测报告基因检测报告:全基因组拷贝数变异（全基因组拷贝数变异（CNVs）检测）检测 方法：方法：CGH（比较基因组杂交）（比较基因组杂交）CNV位置（位置（hg19）染色体位置染色体位置 CNVD大小（大小（Mb）性质性质 72,701,098-74,154,209 7q11.23 1.45 缺失缺失 L o g oL o g o Company Logo 补充检查结果补充检查结果 基因诊断基因诊断 威廉氏症候群威廉氏症候群 （Williams-Beuren syndrome,WBS）7q11.23区域区域1.44Mb缺失缺失 L o g oL o g o 讨论讨论 L o g oL o g o Company Logo Williams综合症综合症 Williams和同事在和同事在1961年描述了年描述了4个无亲缘关系的患儿，都有个无亲缘关系的患儿，都有智力缺陷、特异的面容和瓣膜上主动脉狭窄。随后又有智力缺陷、特异的面容和瓣膜上主动脉狭窄。随后又有100多多个病例的相关报道。个病例的相关报道。此后将此类疾病称为此后将此类疾病称为Williams综合症（综合症（WS）或或Williams-Beuren综合征（综合征（WBS）L o g oL o g o Company Logo Williams综合症综合症 活产婴儿中发病率大致在活产婴儿中发病率大致在1/20000，男女无明显差别。在香港的，男女无明显差别。在香港的华人中发病率约华人中发病率约1/23500，挪威发病率，挪威发病率1/7500。越来越多报道说明越来越多报道说明WS不是罕见的精神发育迟滞的疾病，只是很不是罕见的精神发育迟滞的疾病，只是很多还没有被确诊。多还没有被确诊。具有独特的面容、心血管病变、不同程度的智力落后、特殊的认具有独特的面容、心血管病变、不同程度的智力落后、特殊的认知表型、高钙血症、腹股沟疝等特点。知表型、高钙血症、腹股沟疝等特点。L o g oL o g o Company Logo Williams综合症综合症 大多数病例散发于正常家庭，少数属于常染色体显性遗传。大多数病例散发于正常家庭，少数属于常染色体显性遗传。遗传性和散发性遗传性和散发性Williams综合征病例均由综合征病例均由7号染色体长臂号染色体长臂（7q11.23）区域）区域的缺失造成，该区域含有约的缺失造成，该区域含有约20余个基因，包括余个基因，包括弹性蛋白弹性蛋白（Elastin gene，ELN）基因）基因在内的微缺失可诊断在内的微缺失可诊断WS。ELN基因为编码结构蛋白质的弹性蛋白，是各种器官结缔组织中弹性纤维的重基因为编码结构蛋白质的弹性蛋白，是各种器官结缔组织中弹性纤维的重要成分，此基因缺失可解释要成分，此基因缺失可解释WS的某些临床特征（主动脉瓣上狭窄、疝气等）。许的某些临床特征（主动脉瓣上狭窄、疝气等）。许多症状可能是缺失区域内其他基因微缺失造成的。多症状可能是缺失区域内其他基因微缺失造成的。病因病因 L o g oL o g o Company Logo Williams综合症综合症 常见异常常见异常 生长：产前轻度生长缺陷，出生后生长速度接近于正常值的生长：产前轻度生长缺陷，出生后生长速度接近于正常值的75%，轻度小头。，轻度小头。行为表现：平均智商接近行为表现：平均智商接近56，范围在，范围在41-80之间；个性友善，爱说话；焦虑；之间；个性友善，爱说话；焦虑；声音嘶哑；对声音敏感；轻度神经系统功能障碍；轻度原发性痉挛症，跟腱紧张，声音嘶哑；对声音敏感；轻度神经系统功能障碍；轻度原发性痉挛症，跟腱紧张，腱反射亢进，协调性差；肌张力低；知觉、运动、语言和记忆力降低；腱反射亢进，协调性差；肌张力低；知觉、运动、语言和记忆力降低；认知功能认知功能不平衡：语言的总体能力比认知能力高。不平衡：语言的总体能力比认知能力高。四肢：指甲发育不良，踇指外翻。四肢：指甲发育不良，踇指外翻。肌肉骨骼：关节活动过度，挛缩，脊柱畸形，额外的骶部皱褶。肌肉骨骼：关节活动过度，挛缩，脊柱畸形，额外的骶部皱褶。L o g oL o g o Company Logo Williams综合症综合症 常见异常常见异常 心血管：心血管：主动脉瓣上狭窄主动脉瓣上狭窄最多见（最多见（64%患者）；外周肺动脉