医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人：朱海燕（章）（主要负责人）董梅登记号PDY40367937092111D3001（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制医疗机构简况医疗机构名称：山东省宁阳县英才学校卫生所开业日期年月登记号（医疗机构代码）PDY40367937092111D3001所有制形式（1）国营（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制（5）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（9）主管单位名称：宁阳县英才学校服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（2）医疗机构地址宁阳县建设路602号电话（5622403传真（）邮政编码271400法定代表人姓名朱海燕性别□男□女主要负责人姓名董梅性别□男□女出生年月1973年10月专业数学出生年月1975年6月专业护理职务校长职称高级职务职称护师最高学历本科最高学历大专占地188．7平方米面积建筑188．7平方米面积建筑面积中40方米业务用房面积资金总计0.7万元固定资金0.5万元流动资金0.2万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数牙科诊椅数备注人员情况（一）职工总数：其中卫生技术人员数：2其他技术人员数：行政后勤人员数：中医主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师医生西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师1中药主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士人员西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士人员护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员人员1放射技主任技师副主任技师主管技师技师技士术人员口腔技主任技师副主任技师主管技师技师技士术人员其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究研究员副研究员助理研究员实习研究员人员教学教授副教授讲师助教人员附表14-5仪器设备情况名称数量名称数量(1)伽玛刀(12)腹腔镜(手术用)(2)核磁共振成像仪(MRI)(13)碎石机大(3)全身CT(14)彩色多普勒成像仪型(4)头部CT(15)自动生化分析仪(10万元以上)仪(5)钴一60治疗机(16)血液透析机器(6)加速器(17)环氧乙烷消毒设备设(7)500mAX光机（18）PET备(8)800mAX光机（1...
