附件1吉林省兽药GSP检查验收申请书申请单位：（公章)填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日填报说明1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。企业名称地址邮编经营方式零售经营范围兽药经济性质个体开办时间职工人数年平均销售额（万元）法定代表人(企业负责人)职务学历/技术职称质量责任人职务学历/技术职称质量管理机构责任人职务学历/技术职称联系人电话传真企业基本情况(可附页)一年内有无经销假劣药品的问题:县级畜牧业管理部门受理意见年月日（公章）市级畜牧业管理部门受理意见年月日（公章）省级畜牧业管理部门受理意见年月日（公章）注：1、经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。2、经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、兽用生物制品、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品）、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品等。）3、经济性质系指国有企业、外资企业、私营企业、个人独资企业、个体工商户。4、企业所属非法人分支机构，应另表说明。
