因病或非因工死亡抚恤金申请表.doc
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死亡
抚恤金
申请表
因病或非因工死亡抚恤金申请表
参保人
姓 名
死 亡 日 期
公民身份证号码
遗属申请意见
姓 名
与参保人关系
公民身份证号码
xxx属因病或非因工死亡，本人系xxx法定继承人，现申请领取一次性抚恤金并愿承担相关法律责任。
遗属签名：
年 月 日
参保人单位意见
xxx属因病或非因工死亡，本单位愿承担相关法律责任。
经办人: 负责人:
（参保人单位盖章）
年 月 日
注：参保人无工作单位的由其居住地或户籍地街道办事处、乡镇政府盖章。
