1戒烟门诊登记表填表说明：如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。请根据您的情况，在最适合的答案处打√。本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。1、性别医生填写：编码：（省编码）（医院编码）（戒烟者编码）随访预约：______年______月______日时吸烟者填写：吸烟者姓名：__________________________联系电话：____________________________填写日期：年月日第一部分个人资料2（1）男（2）女2、年龄：________周岁3、教育程度（1）没上过学（2）小学（3）初中（4）高中/中专（5）大专（6）大学本科或以上4、职业（1）政府/事业单位工作人员（2）企业，商业，服务业工作人员（3）务农（4）教师（5）医务人员（6）学生（7）退休（8）未就业（9）其他5、你现在的身体健康情况如何？（1）非常好（2）好（3）一般（4）差（5）很差6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊？（1）本医院医生告知（2）家人告知（3）本医院内宣传（4）其他7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟？（1）每天吸支（2）偶尔吸，平均每周吸支（3）没有吸过（结束填写）8、你吸烟多久了？______年（如果不到1年，那么吸烟个月）9、你起床后多久吸第一支烟？（1）5分钟以内（2）6-30分钟（3）31-60分钟（4）60分钟以上10、你尝试过戒烟吗？（1）尝试过（2）没尝试11、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？（多选）（1）没使用过（2）盐酸安非他酮（悦亭）（3）酒石酸伐尼克兰（畅沛）（4）电子烟（5）尼古丁口香糖（6）尼古丁贴片（7）中草药/中医针灸（8）其他__________12、你准备什么时候戒烟？（1）已经开始（2）30天之内（3）30天之后第二部分吸烟相关情况313、你这次决定戒烟的最主要原因是?（1）自身患病（2）关注自己和家人健康（3）受周围环境影响（4）其他14、戒烟者当前体重（Kg）15、CO测量值（或色）16、开药情况（医生填写）（1）未使用药物（2）盐酸安非他酮________盒（3）酒石酸伐尼克兰________盒（4）中药盒/副（5）其他17、请与吸烟者共同确定戒烟日期：______年______月______日请将联系电话（用于随访）和随访预约时间记录在首页。请注意：所有完成首诊的吸烟者均要在一个月后进行随访。医生签名：_____________________一个月随访：1、过去30天内，你的身体情况如何？（1）非常好（2）好（3...
