1鹿泉区中医院患者病情评估操作规范与流程为加强对患者的病情评估工作，提高诊疗水平，保障医疗质量和患者安全，依据《河北省二级中医院评审标准实施细则》以及《中医病历书写规范》等有关文件精神要求，在我院《患者病情评估管理制度》基础上制定本流程，自发布之日起开始执行。病情评估是指通过询问病史（结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况）；中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等；体格检查、辅助检查、临床症状，对患者的病情严重程度、全身状况、支持能力、疾病预后等做出综合评价，用于指导对患者的诊疗活动。重点范围：所有住院患者都应进行病情评估。评估包括：住院病人病情评估、住院病人住院期间再评估、手术后评估、出院前评估。重点加强手术前、麻醉前、输血前、急危重患者、高龄患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者的病情评估。患者评估的项目：包括入院病情评估、营养状况评估、心理状态评估、治疗、手术效果评估、出院前情况评估、生存质量测定量表等。评估标准与内容：主要采用APACHE评分法、《住院患者病情评估表》等。2评估时限要求：普通患者病情综合评估应在24小时内完成，急诊患者在1小时内完成,特殊情况除外；对于急危重症患者实行危重患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全。手术后患者48小时内手术后评估；出院患者完成出院前评估。记录文件格式：新入院患者应在入院24小时内填写《住院患者病情评估表》。手术患者应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。病情发生变化或住院超过30天患者填写《住院患者再评估表》，对出院患者要进行出院前评估。住院患者的专科项目评估，设计有专用表格的评估项目，采用专用表格；无专用表格的，在病程记录中记录，格式如下：20年月日患者病情（或者xx）评估记录主治医师xxx、住院医师xxx、主诊医师xxx今日查房后，采用xxx方法，对患者xxx情况进行了评估，情况如下：一、采用的评估方式：二、评估得分，结论：三、处置意见：记录医师：上级医师：患者病情评估记录要求：分别以入院首程，（包含对病史、四诊3情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等；诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等）、日常病程记录应反映四诊情...
