急性心肌梗死的冠脉再通沈阳军区总医院作者：韩雅玲李毅急性心肌梗死（AMI）是导致冠心病患者死亡的最常见原因。20多年来，药物溶栓、急诊经皮冠状动脉介入（PCI）等再灌注方法在AMI救治中得到广泛应用并取得了良好疗效，已成为AMI的首选标准治疗，但对其具体策略，仍有进一步优化研究的必要。1时间就是心肌，就是生命缩短心肌再灌注时间对于挽救濒死心肌、减少并发症、改善患者近期及长期预后有重要意义。时间就是心肌，就是生命，这是AMI再灌注治疗中最值得重视的一点。无论选择溶栓或PCI，都应把缩短发病至再灌注的时间作为首要考虑因素。目前一致认为，就诊到开始溶栓的时间（doortoneedletime）≤30min，就诊到球囊扩张的时间（doortoballoontime）≤90min是再灌注治疗应该达到的基本要求，也可作为选择再灌注方法的依据。但在临床实践中，能够达到这一标准的医院不多，在美国也仅有1/3的医院达标。因此，通过基础设施建设、完善救治体系、合理选择再灌注策略以使患者得到早期治疗，是所有AMI冠脉再通治疗的基础和前提。2选择溶栓还是PCI？20世纪80～90年代的多项国际大规模随机双盲对照临床研究已证实，AMI患者行溶栓治疗后病死率较安慰剂组降低25%～47%。溶栓治疗的优势在于简便易行、可在发病后早期进行，利于院前和急诊室抢救，故目前在我国绝大多数医院溶栓仍为AMI的首选再灌注治疗方法。但冠脉再通率低、出血发生率高、时间窗限制较严格等固有缺点使溶栓治疗的应用受到很大限制。对AMI行直接PCI（PrimaryPCI，PPCI）首次报道于1983年，20多年来发展迅速，目前已成为AMI再灌注治疗的最主要手段之一。与溶栓治疗相比，PPCI有以下优点：①可快速恢复TIMI3级血流，成功率达90%以上，远高于溶栓治疗（约50%~60%）；②治疗时间窗较宽且治疗时间的延迟对溶栓疗效影响较大而对PCI疗效影响较小；③出血并发症的发生率低，尤其可明显降低脑出血发生率；④心脏破裂风险显著低；⑤对临床或实验室表现不典型或需要鉴别诊断者，PCI前的冠脉造影可明确诊断，避免不适当地应用溶栓剂。目前已有许多临床试验证实PPCI的近期临床疗效显著优于溶栓。Keeley等对23项随机对照研究进行了汇总分析，结果表明PCI组的30d死亡、再梗死及卒中发生率均显著低于溶栓组，心、脑血管主要不良事件风险降低43%（8.2%比14.3%，P<0.0001）。尽管PPCI的疗效已经确定，但我国目前能够开展PPCI的医院还不多，溶栓仍是多数急救中心和医院最方便，也是唯一的再灌注治疗方式。在无...
