湖北省三级综合医院评审标准（2011版）评审内容分值检査重点检查方法4.1.1建立健全医疗质量管理2①设立医疗质量管理委员会、医学伦理委员会、病案管理委员①查医院文件及工作记录组织及工作制度会、药事管理委员会、医院感染管理委员会及临床输血管理委员会等并制定相关制度，落实相关职责②各管理组织定期召开工作会议，研究部署质量安全改进工作②查会议记录4.2.3建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力2①有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案②职能部门工作人员熟悉应急预案①查看相关资料②随机抽查相关部门工作人员2名4.2.4加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理3医疗质量管理职能部门每月对关键环节、重要部门和重要岗位进行1次检查监控，并有记录随机抽查质量管理部门对麻醉科、产房、新生儿病房、重症医学科、手术室、急诊科、血透室中任意3个科室的检查、监控记录4.5.2.5规范围手术期抗菌药物的预防性使用，制定患者手术后诊疗计划4①有I类切口手术抗菌药物预防性使用的相关制度①查文件资料4.5.4.3重症医学科院感的管理2①重症医学科应设置医疗区域、医疗辅助用房区域、污染区域和医务人员生活区域，各区域之间相互独立②设置不同的进出通道，人流、物流流向合理③对感染性疾病患者根据其传染途径实行相应的隔离措施，对经空气感染的患者，应安置在负压病房进行隔离治疗④严格限制非医护人员的探访⑤呼吸机严格按照《消毒技术规范》要求进行消毒与灭菌，定期对呼吸机进行保养实地查看查工作记录4.5.5.2落实门、急诊预检分诊及传染病报告制度3①有发热患者筛查的流程，并公示②发热门诊、肠道门诊等感染性疾病门诊应独立设置，物流、人流分流；诊室有良好的通风消毒；其消毒要符合相关规定，避免在患者与疑似病例中交叉感染①②现场查看③现场查看传染病的登记及上报情况评审内容分值检査重点检查方法4.5.6.5急救设备齐备、完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用5④医务人员防护用品：隔离衣或防护服、面罩、帽子、口罩、手套等④查看医务人员防护用品4.5.7感染性疾病管理与持续改进104.5.7.1执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范2④规范传染病处理措施，门诊实行传染病预检、分诊制度，普通门诊无确诊或疑似的传染患者就诊⑤医院有控制传染病传播的消毒隔离措施；不得超范围收治传染病患者⑥其它科室收治患者一经确诊为传染病应立即转诊①查看文件及资料；抽考2...
