民法典监护协议免责条款范本（2025修订版）通用版

栏目：合同范本发布：2025-06-04浏览：1收藏

以下基于不同监护场景整理的5篇监护协议书范本，涵盖未成年人委托监护、成年人意定监护、三方协作监护等类型，依据《》第27-39条及实务案例编写，可直接修改使用：

�� 范文一：未成年人委托监护协议（父母外出务工）

甲方（委托方/父母）：
姓名：_________ 身份证号：_________ 联系方式：_________
乙方（受托方/监护人）：
姓名：_________ 身份证号：_________ 住址：_________
丙方（监督方/村委会）：
单位：_________ 负责人：_________

核心条款：

1. 监护范围

1. 乙方负责照料被监护人（姓名：，年龄：）的日常生活、教育及健康管理。

2. 委托方义务

1. 甲方按月支付抚养费 ¥______ 元，并于每月5日前汇至乙方账户；

2. 每周与子女及乙方通话不少于2次，异常情况需48小时内返乡处理。

3. 受托方义务

1. 保障被监护人安全，同吃同住；

2. 及时向甲方及村委会报告突发疾病、意外伤害等事件。

4. 监督机制

1. 丙方每季度入户走访，核查监护落实情况。

签署栏：
甲方签字：_________
乙方签字：_________
丙方盖章：_________
日期：_________

�� 范文二：成年人意定监护协议（失能预备）

甲方（委托人）：
姓名：_________ 身份证号：_________
乙方（受托人）：
姓名：_________ 身份证号：_________ 与甲方关系：_________

核心条款：

1. 生效条件

1. 当甲方经三甲医院诊断丧失行为能力/法院宣告无民事行为能力时生效。

2. 监护职责

1. 医疗决策：乙方有权选择治疗方案、签署手术同意书；

2. 财产管理：处置资产需经公证处审核，禁止赠与/借款。

3. 权利限制

1. 不得变更甲方人寿保险受益人，不得违反生前预嘱（如安宁疗护）。

4. 终止情形

1. 乙方死亡/失能，或甲方恢复行为能力并经公证撤销。

附件： 《医疗意愿声明书》《财产清单》

��‍��‍�� 范文三：离异家庭共同监护协议

甲方（母亲）： _________ 身份证号：_________
乙方（父亲）： _________ 身份证号：_________
被监护人： 姓名_________，出生日期_________

核心条款：

1. 监护分工

1. 日常照料：甲方负责学业、生活；乙方负责周末、假期陪伴及兴趣培养。

2. 重大事项决策

1. 升学、医疗手术等需双方书面同意，争议时由_________（机构）仲裁。

3. 探视权

1. 乙方每周六9:00-周日18:00接走子女，寒暑假轮流抚养。

4. 费用承担

1. 教育、医疗费双方各半，每月15日前存入共管账户。

违约条款：
单方阻挠探视需补偿 ¥______/次，连续3次可申请变更监护权。

�� 范文四：特殊儿童机构协作监护协议

甲方（父母）： _________
乙方（学校/机构）： _________ 统一信用代码：_________
丙方（专业督导）： _________ 资质编号：_________

核心条款：

1. 三方职责

1. 甲方：支付康复训练费 ¥______/月，参与月度家校会议；

2. 乙方：定制教育计划，每日提交行为记录表；

3. 丙方：每季度评估进展，出具干预建议报告。

2. 保密义务

1. 未经甲方同意不得披露儿童病历、评估结果。

3. 退出机制

1. 乙方服务未达行业标准，甲方可提前30日书面解除协议。

�� 范文五：老年人监护+财产信托协议

甲方（老年人）： _________ 身份证号：_________
乙方（监护人）： _________ 身份证号：_________
丙方（信托机构）： _________ 登记编号：_________

核心条款：

1. 双轨制管理

1. 生活监护：乙方负责居所安排、医疗陪诊；

2. 财产信托：丙方管理资产，按月向乙方拨付生活费 ¥______。

2. 监督机制

1. 甲方近亲属（姓名：_________）有权查询信托账目及监护记录。

3. 防侵占条款

1. 乙方不得以甲方名义借款，单笔超 ¥50,000 支出需经丙方审核。

�� 使用说明：

1. 替换关键信息：

1. 填写“_________”部分，勾选适用选项（如生效条件）；

2. 被监护人若为未成年人，需附出生证明复印件。

2. 法律效力要件：

1. 意定监护协议需公证生效；

2. 涉及财产处置的，建议同步办理信托登记。

3. 风险规避提示：

1. 监护人与被监护人存在利益冲突时（如继承关系），应指定中立监督方；

2. 重大医疗决策需留存书面记录及第三方见证。

以上模板覆盖《民法典》第34-35条监护职责核心要求，特殊场景（如跨境监护）建议咨询属地民政部门或公证处。

以下是为您整理的5篇监护协议书范本，涵盖不同监护场景，内容参考《中华人民共和国民法典》及相关法律规定，请根据实际情况调整：

范文1：父母委托亲属监护协议（未成年人）

甲方（委托人）：________（姓名/身份证号，与被监护人关系：________）

乙方（受托人）：________（姓名/身份证号，与被监护人关系：________）

被监护人：________（姓名/身份证号，出生日期：____年__月__日）

第一条监护期限

自____年__月__日起至____年__月__日止（或“至被监护人年满18周岁”）。

第二条监护职责

1. 乙方负责被监护人的生活照料、健康维护、教育管理等；

2. 重大事项（如医疗手术、财产处置）需及时通知甲方并协商一致；

3. 乙方不得虐待、遗弃被监护人，不得擅自变更监护权。

第三条费用承担

1. 生活费、教育费由甲方承担，每月________日前支付至乙方指定账户；

2. 医疗费用凭票据由甲方报销________%，乙方承担________%。

第四条探视权

甲方每月可探视被监护人________次，乙方应予以协助。

甲方签字：________ 乙方签字：________

日期：____年__月__日日期：____年__月__日

范文2：亲属自愿担任监护人协议（无父母未成年人）

甲方（监护人）：________（姓名/身份证号，与被监护人关系：________）

乙方（被监护人）：________（姓名/身份证号，出生日期：____年__月__日）

第一条监护范围

1. 甲方负责乙方的生活、学习、医疗等全部事务；

2. 乙方的法定财产（如拆迁补偿款、存款）由甲方代为管理，用于乙方利益。

第二条权利义务

1. 甲方有权代理乙方进行民事活动，但不得挪用乙方财产；

2. 乙方成年后，本协议自动终止，财产返还乙方。

第三条监督与撤销

1. 甲方所在村委会/居委会有权监督监护行为；

2. 乙方其他亲属可申请撤销甲方监护权（需提供证据）。

甲方签字：________ 乙方签字：________

见证人签字：________ 日期：____年__月__日

范文3：机构监护协议（孤儿/弃婴）

甲方（监护人）：________（儿童福利院/社会救助机构名称）

乙方（被监护人）：________（姓名/身份证号，基本情况：________）

第一条监护职责

1. 甲方提供生活照料、教育培训、心理辅导等服务；

2. 甲方依法办理乙方户籍登记、医疗保险等手续。

第二条收养与移交

1. 乙方符合收养条件时，甲方应配合办理收养手续；

2. 乙方年满18周岁后，甲方协助其融入社会或独立生活。

第三条费用承担

乙方的抚养费用由________（如政府财政拨款、社会捐助）承担，甲方定期公开账目。

甲方盖章：________ 法定代表人签字：________

日期：____年__月__日日期：____年__月__日

范文4：遗嘱指定监护协议（附带条件）

立遗嘱人：________（姓名/身份证号，被监护人________的法定监护人）

监护人：________（姓名/身份证号，与被监护人关系：________）

第一条监护条件

若立遗嘱人去世，监护人需满足以下条件方可履行监护职责：

1. 具备完全民事行为能力；

2. 无虐待、遗弃被监护人的历史；

3. 同意接受其他亲属或法院的监督。

第二条财产管理

1. 被监护人的财产（如房产、存款）由监护人代管，用于其生活、教育；

2. 监护人不得擅自处分财产，违者需赔偿并丧失监护权。

第三条生效与撤销

本协议自立遗嘱人死亡后生效，经公证处公证/法院确认后具有法律效力。

立遗嘱人签字：________ 监护人签字：________

公证处盖章：________ 日期：____年__月__日

范文5：临时监护协议（紧急情况）

甲方（临时监护人）：________（姓名/身份证号）

乙方（被监护人）：________（姓名/身份证号，紧急联系人：________）

第一条临时监护情形

因乙方父母突发疾病/失踪/丧失监护能力，甲方自愿承担临时监护责任，有效期自____年__月__日至____年__月__日。

第二条权利限制

1. 甲方仅负责乙方基本生活照料，不得处置乙方财产；

2. 乙方父母恢复监护能力后，甲方应立即移交监护权。

第三条责任免除

甲方因故意或重大过失导致乙方损害的，需承担赔偿责任；非因甲方过错的损害，由乙方自行承担。

甲方签字：________ 乙方签字：________

见证人签字：________ 日期：____年__月__日

注意事项

1. 身份核实：签署前需核对监护人身份证、被监护人户口本/出生证明；

2. 法律程序：涉及未成年人监护，建议办理公证；若被监护人无法表达意愿，需法院裁定；

3. 财产管理：明确被监护人财产用途，避免挪用；

4. 监督机制：建议设立第三方（如居委会、亲属）监督条款；

5. 争议解决：约定纠纷解决方式（诉讼/仲裁），并注明管辖法院。

提示：以上范本需根据实际需求调整，涉及重大利益时，务必咨询专业律师！以下是五篇不同类型的监护协议书范本，供您参考：

范文一：父母离婚子女监护协议书

父母离婚子女监护协议书

协议编号：[编号]

签订日期：[签订日期]

甲方（父亲）：[甲方全称]

乙方（母亲）：[乙方全称]

鉴于甲乙双方已离婚，现就子女[子女姓名]的监护权达成如下协议：

一、子女信息

子女姓名：[子女姓名]

性别：[性别]

出生日期：[出生日期]

二、监护权分配

子女的监护权由[指定监护人姓名]行使，子女随[指定监护人姓名]生活。

三、抚养费

[非监护人姓名]每月向[指定监护人姓名]支付抚养费[金额]，支付方式为[支付方式]。

四、探视权

[非监护人姓名]有权每月探视子女[次数]，时间安排为[时间安排]。

五、教育医疗

子女的教育和医疗费用由双方共同承担，具体承担比例为[承担比例]。

六、争议解决

本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成，可提交至[指定仲裁机构]仲裁解决。

七、其他约定

[其他约定事项]

本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方（父亲）：____________ 日期：_______

乙方（母亲）：____________ 日期：_______

范文二：老人监护协议书

老人监护协议书

（参考范文一，针对老人监护的特殊要求进行调整）

范文三：未成年人监护协议书

未成年人监护协议书

（参考范文一，针对未成年人监护的特殊要求进行调整）

范文四：精神病人监护协议书

精神病人监护协议书

（参考范文一，针对精神病人监护的特殊要求进行调整）

范文五：境外监护协议书

境外监护协议书

（参考范文一，针对境外监护的特殊要求进行调整）

以下是一些具体条款的示例：

三、抚养费

甲方每月向乙方支付抚养费[金额]，用于子女的生活、教育和医疗等费用。

四、探视权

甲方有权每月探视子女[次数]，探视时间应提前[通知期限]通知乙方，并尊重子女的意见。

六、争议解决

本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成，可提交至[指定仲裁机构]仲裁解决。

七、其他约定

本协议签订后，任何一方不得将子女带离约定的居住地，如需迁移居住地，应经双方协商一致。

在使用以上监护协议书范本时，请根据实际监护情况、双方意愿以及法律法规进行适当的调整。监护协议书应明确监护对象、监护权分配、抚养费、探视权、教育医疗、争议解决和其他约定等内容，以保障监护对象和双方的权益。在签订协议前，请各方认真核对协议条款，并在必要时由法律专业人士进行审核。监护协议书签订后，应按照相关法律法规的要求进行公证或备案，以确保协议的有效性。