食品药品监督管理局行政许可执法文书行政许可申请书食品药品监督管理局：现向你局提出的行政许可申请，我单位情况及申请相关内容如下：企业名称：企业地址：法定代表人（负责人）：联系电话：经办人：联系电话：其他内容：附:申报资料共份（申请人公章）年月日说明食品药品监督管理局：姓名性别，现年岁，该同志经营药品工作以来，无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形。特此说明单位名称说明人：二0一年月日说明食品药品监督管理局：姓名，性别，现年岁，在药房担任负责人、养护员工作，未在其它单位兼职。特此说明单位名称说明人：二0一年月日单位名称拟经营范围中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除疫苗）药房设施设备目录序号设备名称单位数量备注1空调台2冰箱台3灭蝇灯台4温湿度计个5灭火器个6防尘门帘付7货架个8柜台个编号：《药品经营许可证》（零售）申请审批表企业名称：隶属部门：地址：组织审查部门：申请日期：年月日食品药品监督管理局制填报说明1、本表由申请开办药品零售企业的单位或个人填写，一式两份，报所在地县级食品药品监督管理部门。2、本表中的封面及表一由申请单位如实填写或打印。3、申报企业经发证机关组织检查组审查合格后，由发证机关填写表二、表三中的现场验收情况、审批意见、核准内容、事项（表二中的被检查企业意见由企业填写，表三中的初核意见有所在地县级食品药品监督管理部门填写）。4、隶属部门，指企业直接隶属的部门或单位。5、企业名称填写经工商行政管理部门预核准名称。6、申请者对所提交资料真实性自行负责。企业基本情况表一企业名称地址邮政编码经济性质经营方式电话法人代表职称从事药品经营管理工作年限企业负责人职称从事药品经营管理工作年限质量负责人职称从事药品经营管理工作年限经营范围中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除疫苗）注册资金（万元）合计固定资金流动资金万万万从业人员总人数执业药师或从业药师其中药学技术人员数总数副主任药师主管药师药师药士其它人人人人经营场所仓储情况经营场所面积（m2）仓库面积（m2）设施设备平方无空调、冰箱、灭火器、灭蝇灯、干湿温度计、拆零工具、柜台、货架、防尘门帘、所提交的文件、证件、资料目录1、拟办企业申请报告2、企业负责人、质量负责人有无《药品管理法》第76条、83条的情况说明）；3、企业负责人、质量负责人、从业人员学历证；职称证；上岗证；个人简历；4、拟设人员（职工）花名册；5、...
