心脏体检--心杂音听诊.ppt

复习旧课复习旧课 心脏听诊的内容？心脏听诊的内容？心率心率 心律心律 心音心音 额外心音额外心音 心杂音心杂音 心包摩擦音心包摩擦音 心脏检查心脏检查3 3 南阳医专内科教研室南阳医专内科教研室 主讲主讲 艾娟艾娟 心杂音、心包摩擦音听诊心杂音、心包摩擦音听诊 血管检查血管检查 心杂音概念：心杂音概念：是指在心音和额外心音之外，是指在心音和额外心音之外，心心脏收缩或舒张时血液在心脏或血管脏收缩或舒张时血液在心脏或血管内产生内产生涡流（湍流）涡流（湍流）所致的室壁、所致的室壁、瓣膜或血管壁振动所产生的异常声瓣膜或血管壁振动所产生的异常声音。音。杂音的产生机制（杂音的产生机制（6点）点）瓣膜口狭窄或大血管狭窄：二尖瓣狭窄。瓣膜口狭窄或大血管狭窄：二尖瓣狭窄。心腔内漂浮物：乳头肌、腱索断裂的残端漂浮。心腔内漂浮物：乳头肌、腱索断裂的残端漂浮。异常通道：房缺、室缺、动脉导管未闭。异常通道：房缺、室缺、动脉导管未闭。瓣膜口关闭不全：主动脉瓣关闭不全。瓣膜口关闭不全：主动脉瓣关闭不全。血流加速：剧烈运动、高热、甲亢。血流加速：剧烈运动、高热、甲亢。血液粘度降低：严重贫血。血液粘度降低：严重贫血。杂音听诊的要点（杂音听诊的要点（6 6点）点）最响部位最响部位 ：见下图：见下图 当听到杂音时，应根据其最响亮的部位、出当听到杂音时，应根据其最响亮的部位、出现时期、性质、传导、强度及形态，以及杂现时期、性质、传导、强度及形态，以及杂音与呼吸、体位、运动的关系来判断其临床音与呼吸、体位、运动的关系来判断其临床意义。意义。三尖瓣病变三尖瓣病变 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 动脉导管未闭动脉导管未闭 肺动脉瓣病变肺动脉瓣病变 房间隔缺损房间隔缺损 二尖瓣病变二尖瓣病变 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 室间隔缺损室间隔缺损 舒张期舒张期 收缩期收缩期 SMSM（器质性器质性/功能性功能性）：主动脉瓣狭窄收缩中期）：主动脉瓣狭窄收缩中期 DMDM（病理性器质性病理性器质性）：二尖瓣狭窄舒张中晚期）：二尖瓣狭窄舒张中晚期 时期：时期：（病理性器质性病理性器质性）：动脉导管未闭）：动脉导管未闭 连续性：连续性：音调音调-柔和（功能性杂音）柔和（功能性杂音）粗糙（器质性杂音）粗糙（器质性杂音）音色音色-吹风样、喷射样、隆隆样、机器样、吹风样、喷射样、隆隆样、机器样、哈气样、音乐样、鸟鸣样等哈气样、音乐样、鸟鸣样等 性质：性质：心尖区舒张期隆隆样杂音心尖区舒张期隆隆样杂音二尖瓣狭窄；二尖瓣狭窄；心尖区粗糙吹风样收缩期杂音心尖区粗糙吹风样收缩期杂音二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 主动脉瓣区舒张期哈气样杂音主动脉瓣区舒张期哈气样杂音主动脉瓣关闭不主动脉瓣关闭不全全 收缩期收缩期喷射性喷射性杂音杂音主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 乐音样杂音乐音样杂音感染性心内膜炎感染性心内膜炎 杂音传导（一般沿血流方向）杂音传导（一般沿血流方向）级别级别 响度响度 杂音听诊特点杂音听诊特点 震颤震颤 1 最轻最轻 很弱，安静环境下仔细很弱，安静环境下仔细 听才能听到听才能听到 无无 2 轻度轻度 较易听到，不太响亮较易听到，不太响亮 无无 3 中度中度 明显，较响亮明显，较响亮 无无/有有 4 响亮响亮 响亮响亮 有有 5 很响很响 很强，向四周传导，听诊器离开胸壁听很强，向四周传导，听诊器离开胸壁听不到不到 明显明显 6 最响最响 震耳，即使听诊器离胸壁也可听到震耳，即使听诊器离胸壁也可听到 强烈强烈 杂音的强度分级（杂音的强度分级（Levine 6Levine 6级分级法级分级法)杂音强度的记录方法杂音强度的记录方法 杂音级别为分子，杂音的分类法为分母。杂音级别为分子，杂音的分类法为分母。例：例：SM 2/6级级 一般认为：一般认为：SM2/6级以下为功能性，级以下为功能性，3/6级和级和3/6级以上为器质性。级以上为器质性。杂音强度另一种分类法（三级分法）：杂音强度另一种分类法（三级分法）：轻度、中度、重度轻度、中度、重度 杂音强度取决于：狭窄程度、血流速度、心杂音强度取决于：狭窄程度、血流速度、心肌收缩力、压力阶差。肌收缩力、压力阶差。杂音的强度不一定与杂音的强度不一定与病变的程度成正比。病变的程度成正比。强度变化形态强度变化形态 1：递增性：二：递增性：二尖瓣狭窄尖瓣狭窄 2：递减性：主：递减性：主动脉瓣关闭不全动脉瓣关闭不全 3：递增递减性：递增递减性：主动脉瓣狭窄。主动脉瓣狭窄。4：连续型：动：连续型：动脉导管未闭。脉导管未闭。5：一贯性：二：一贯性：二尖瓣关闭不全尖瓣关闭不全 S1 S2 S1 S1 S1 S2 小菱形小菱形 大菱形大菱形 S1 S2 S1 1、杂音杂音更明显更明显的体位：的体位：左侧卧位左侧卧位，二尖瓣狭窄的杂音增强；，二尖瓣狭窄的杂音增强；坐位前倾坐位前倾，主动脉瓣关闭不全的杂音更明显；，主动脉瓣关闭不全的杂音更明显；仰卧位仰卧位，二尖瓣、三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全的，二尖瓣、三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全的杂音明显；杂音明显；2、杂音杂音减弱或增强减弱或增强的体位的体位 蹲蹲/卧位卧位迅速站立迅速站立，大多数杂音减弱，而肥厚，大多数杂音减弱，而肥厚梗阻型心肌病杂音增强；梗阻型心肌病杂音增强；立位立位迅速平卧迅速平卧，大多数杂音增强，而肥厚梗阻，大多数杂音增强，而肥厚梗阻型心肌病的杂音减弱。型心肌病的杂音减弱。体位、呼吸和运动对杂音的影响体位、呼吸和运动对杂音的影响 主动脉瓣关闭不全杂音主动脉瓣关闭不全杂音 呼吸：呼吸：深吸气时，右心的杂音（肺动脉瓣、三尖瓣）深吸气时，右心的杂音（肺动脉瓣、三尖瓣）增强；增强；呼气时，左心的杂音呼气时，左心的杂音（主动脉瓣、二尖瓣）（主动脉瓣、二尖瓣）增强。增强。Valsava 动作：胸内压持续高，回心血量减动作：胸内压持续高，回心血量减少，肥厚性梗阻性心肌病杂音增强，左右心少，肥厚性梗阻性心肌病杂音增强，左右心杂音均减弱。杂音均减弱。运动：运动：运动后心率增快，心肌收缩力增强、运动后心率增快，心肌收缩力增强、心排血量增多、血流速度加快，杂音增强。心排血量增多、血流速度加快，杂音增强。功能性杂音和器质性杂音的鉴别功能性杂音和器质性杂音的鉴别 鉴别点鉴别点 功能性功能性 器质性器质性 年龄年龄 儿童、青少年多见儿童、青少年多见 见于任何年龄见于任何年龄 部位部位 肺动脉瓣区和肺动脉瓣区和/或心尖部或心尖部 见于任何瓣膜区见于任何瓣膜区 性质性质 柔和、吹风样柔和、吹风样 粗糙，吹风样或喷射样粗糙，吹风样或喷射样 持续时间持续时间 短短 较长，常为全收缩期较长，常为全收缩期 强度强度 一般一般2/6级或以下级或以下 常在常在3/6级以上，震颤级以上，震颤 传导传导 较局限较局限 较广泛而远较广泛而远 心脏形态心脏形态 正常正常 有心房或有心房或/和心室增大和心室增大 重度的主动脉瓣关闭不全，引起二尖瓣重度的主动脉瓣关闭不全，引起二尖瓣相对性相对性的狭窄产生心尖部舒张期杂音，称的狭窄产生心尖部舒张期杂音，称Austin FlintAustin Flint杂音。杂音。严重二尖瓣狭窄引起肺动脉瓣严重二尖瓣狭窄引起肺动脉瓣相对相对性性关闭不全所致关闭不全所致肺动脉瓣区舒张期肺动脉瓣区舒张期，吹，吹风样、柔和、递减型杂音称风样、柔和、递减型杂音称Graham Steell杂音杂音 器质性二尖瓣狭窄与相对性的鉴别器质性二尖瓣狭窄与相对性的鉴别 器质性器质性 相对性相对性 杂音特点杂音特点 粗糙，递增型，粗糙，递增型，柔和，递减型，柔和，递减型，舒张中晚期，有震颤舒张中晚期，有震颤 舒张早期杂音，无震颤舒张早期杂音，无震颤 拍击性拍击性S1 常有常有 无无 开瓣音开瓣音 可有可有 无无 心房颤动心房颤动 常有常有 无无 X线心影线心影 二尖瓣型，右室、左房大二尖瓣型，右室、左房大 主动脉型，左室大主动脉型，左室大 见于急性心包炎。见于急性心包炎。音质粗糙、高音调、搔抓样，与心音质粗糙、高音调、搔抓样，与心搏一致，收缩舒张期均可出现，与呼搏一致，收缩舒张期均可出现，与呼吸无关，屏气时摩擦音仍存在。吸无关，屏气时摩擦音仍存在。听诊位置：胸骨左缘听诊位置：胸骨左缘3、4肋间，坐肋间，坐位前倾，体件加压更清晰。位前倾，体件加压更清晰。心包摩擦音心包摩擦音 脉搏脉搏 血压血压 周围血管征周围血管征 肝颈静脉回流征肝颈静脉回流征 血管检查血管检查 视诊视诊 1.肝颈静脉回流征：用手按压被评估者肝肝颈静脉回流征：用手按压被评估者肝区，颈静脉充盈更明显，称为肝颈静脉回区，颈静脉充盈更明显，称为肝颈静脉回流征阳性，是右心功能不全的重要征象之一。流征阳性，是右心功能不全的重要征象之一。2.毛细血管搏动征：用手指轻压被检者指甲毛细血管搏动征：用手指轻压被检者指甲甲床末端，或以玻片轻压其口唇粘膜，如见甲床末端，或以玻片轻压其口唇粘膜，如见到红、白交替的节律性微血管搏动现象，称到红、白交替的节律性微血管搏动现象，称 之。之。触诊（脉博）触诊（脉博）脉率、脉律、紧张度、强弱变化脉率、脉律、紧张度、强弱变化 脉博波形变化脉博波形变化 1 1、水冲脉：脉膊骤起骤落。见于脉压增、水冲脉：脉膊骤起骤落。见于脉压增大（主动脉瓣关闭不全、甲亢、贫血、大（主动脉瓣关闭不全、甲亢、贫血、动脉导管未闭）动脉导管未闭）2 2、交替脉：脉搏强弱交替出现，是左室、交替脉：脉搏强弱交替出现，是左室衰竭的体征衰竭的体征 3 3、奇脉：吸气时明显减弱或消失。见于、奇脉：吸气时明显减弱或消失。见于大量心包积液大量心包积液 听诊听诊 枪击音与枪击音与Duroziez音：将听诊器体件音：将听诊器体件放在浅表大动脉处，听到放在浅表大动脉处，听到“哒哒哒”的“哒哒哒”的声音，如射枪声声音，如射枪声称枪击音称枪击音。如将听诊器。如将听诊器体件稍加压力，则可听到收缩期与舒张体件稍加压力，则可听到收缩期与舒张期非连续性双重杂音，期非连续性双重杂音，称称Duroziez音音。见于主动脉不全、严重贫血等。见于主动脉不全、严重贫血等。股动脉听诊股动脉听诊 枪击音枪击音 DuroziezDuroziez双重杂音双重杂音 水冲脉水冲脉 毛细血管搏动征毛细血管搏动征 见于能够引起脉压差增大的疾病。见于能够引起脉压差增大的疾病。如：主动脉瓣关闭不全如：主动脉瓣关闭不全 甲亢甲亢 严重贫血严重贫血 高热高热 周围血管征周围血管征 测量方法测量方法 血压标准血压标准 血压变动的临床意义血压变动的临床意义 血压血压 高血压的诊断标准高血压的诊断标准 类别类别 收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)(mmHg)理想血压理想血压 120120 8080 正常血压正常血压 130130 8585 正常高值正常高值 130130-139139 8585-8989 1 1级高血压级高血压（轻度轻度）140140-159159 9090-9999 亚组亚组:临界高血压临界高血压 140140-149149 9090-9494 2 2级高血压级高血压（中度中度）160160-179179 100100-109109 3 3级高血压级高血压（重度重度）180180 110110 单纯收缩性高血压单纯收缩性高血压 140140 9090 亚组亚组:临界高血压临界高血压 140140-149149 9090 1 1、高血压：至少、高血压：至少3 3次非同日血压值达到次非同日血压值达到或超过或超过140/90mmHg140/90mmHg。意义：原发、继发。意义：原发、继发。2 2、低血压：低于、低血压：低于90/60mmHg90/60mmHg 意义：休克、大量心包积液、极度衰弱。意义：休克、大量心包积液、极度衰弱。血压变动的临床意义血压变动的临床意义 心杂音心杂音 总结总结 产生机制产生机制 听诊要点听诊要点 功能杂音功能杂音 器质杂音器质杂音 心包心包 摩擦音摩擦音 意义意义 听诊要点听诊要点 血管检查的主要内容血管检查的主要内容 临床病例临床病例 32岁女患者，因“劳累后心慌、气岁女患者，因“劳累后心慌、气短短8年，加重伴