危重病人营养支持选择的循症基础.ppt

危重病人营养支持 选择的循症基础 中华首都医科大学附属中华首都医科大学附属 北京同仁医院北京同仁医院 ICU 2006,10.1 WHY 2 WHO 3 WHEN 4 WHAT Nutrition support in ICU considering about“Ws”3 WHERE Malnutrition Hospital malnutrition is the most common disease in the hospital setting(10%住院病人，住院病人，外科病人可达外科病人可达43，老年病人，老年病人3065)，危，危重症？重症？免疫机能受损免疫机能受损 呼吸驱动力受损和呼吸肌无力，并导致呼吸机呼吸驱动力受损和呼吸肌无力，并导致呼吸机长期依赖长期依赖 WHY&WHO It is related to increased:增加感染性并发症的发生率 增加死亡率 延长住院时间（LOS）增加医疗费用（Costs）Malnutrition in ICU WHY&WHO 营养不良对重症病人预后的影响营养不良对重症病人预后的影响 WHY&WHO H.N.Tucker.Pharmacologic nutrition in the ICU.K.A.Kudsk,2000 能量负平衡对预后的影响能量负平衡对预后的影响 能量负债与负平衡及变化 累计能量负平衡严重，感染性并发症发生机率越高 S.Villet,et al.Clin Nutrition 2005;24:502-509 WHY&WHO 累计能量负平衡（5天）与机械通气时间、总并发症，特别是感染性并发症相关，与抗生素应用时间以及ICU天明显相关，且难以纠正。能量负平衡与能量负平衡与ICU期间并发症的相关性期间并发症的相关性 S.Villet,et al.Clin Nutrition 2005;24:502-509 WHY&WHO 多因素回归分析显示：累积能量负平衡与ICU天、总的并发症发生及感染性并发症发生、明显相关（p0.005）。而与入ICU时器官衰竭数目、SOFA及SAPS II无显著意义的相关性。MICU 调查，n=138：营养摄入过低和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响ICU病人的预后。Rubinson L,et al.CCM 2004;32:350 WHY&WHO Early vs.Late 对住对住ICU时间的影响时间的影响 Suanan R.et al.Crit Care Nurse.2003;23 WHEN Early vs.Late 对对LOS的影响的影响 H.N.Tucker.Pharmacologic nutrition in the ICU.K.A.Kudsk,2000 WHEN Early vs.Late EN Marik PE&Zaloga GP.a systematic review 15/27(161,1966-2000)RCT,753 外科病人 Early EN:36 hrs内开始喂养 早期肠内营养改善外科重症病人预后(Level 1)CCM.2001,29:2264-2270 WHEN 感染性并发症在早期EN组明显降低，19%vs.41%,p=0.00006 早期与延迟EN在住院病死率影响方面未发现显著性差异，8%vs.11.5%,(relative risk,0.74;95%CI,0.371.48)Result in Outcome 12/15 项研究(80%,603例病人).感染性并发症在早期EN 组 19%，延迟EN组 41%,p=0.049(test for heterogeneity).The LOS 早期EN组明显短于延迟组，p=0.0012;mean 减少2.2.LOS下降在创伤与烧伤病人尤为明显。CCM.2001,29:2264-2270 Outcome Relative risk 95%Risk of infection 0.45(s)0.3-0.66 Risk of death 0.74(ns)0.37-1.48 LOS(days)-2.2(s)0.81-3.63 WHEN Heyland DK et al.(Canadian Clinical Practice Guidelines)JPEN,2003 8 ICU 研究,(not level 1)死亡率影响：早期喂养 vs.延迟喂养，6%vs.14%，仅有下降的趋势，RR 0.52(95%CI 0.25-1.08)Early vs.Late EN WHEN Heyland DK et al.JPEN,2003 感染风险分析：仅显示有降低趋势，RR 0.66(95%CI 0.36-1.22)LOS no difference 存在的问题存在的问题 研究对象仅限于外科重症病人 样本量较小 Early vs.Late EN WHEN Early vs.delayed enteral feeding 150 接受机械通气的MICU病人 前瞻，非盲，连续性调查研究 鼻胃管 or 鼻空肠管，use protocol 早期EN目标喂养量：早期EN，25 Kcal/kg day1，延迟EN，20%目标量 until day 5 Ibrahim EH et al.JPEN 2002;26:174 WHEN Early vs.delayed enteral feeding Early feed N=75 Late feed N=75 p Daily calories(first 5d)474 126 0.001%of target need 28%7%0.001 Duration of feed 9.9(12.3)5.2(5.9)0.004 Ventilator pneumonia 49.3%30.7%0.02 ICU stay 13.6(14.2)9.8(7.4)0.04 Hosp mortality 20%26.7%NS Ibrahim EH et al.JPEN 2002;26:174 WHEN 营养支持时机营养支持时机 推荐意见：推荐意见：重症病人的营养支持应尽早开始重症病人的营养支持应尽早开始（B级）级）中华医学会重症医学分会 2006,5 WHEN meta-analysis,13 randomized clinical trials(12 level II and 1 level I)that compared EN with PN in critical ill pts.(1983-2002)Nutrition.2004;20:843 EN vs.PN WHERE Favorite EN Favorite PN Meta-analysis,465 篇文献,11 质量较好的临床研究分析,其中 9篇资料完整 结果：分析了EN 对ICU病人感染性并发症及病死率的影响 Simpson&Doig.Inten Care Med.2005;31:12 WHERE PN组的病死率低于EN组，OR 0.51(95%CI 0.27-0.97,p=0.04)亚组分析显示：6/9篇临床研究于入室或受伤后1.5REE1.5REE时体时体重获得比较明显的增加重获得比较明显的增加 Fat mass LBM 体重的增长有赖于较高的能量体重的增长有赖于较高的能量供给，而增长的体重来源于增供给，而增长的体重来源于增长的脂肪组织，替代丢失的长的脂肪组织，替代丢失的LBMLBM Adverse Effects of Overfeeding J of the Am Diet Assoc.1998;98:795 Adverse Effects of Overfeeding 过高能量摄入并未能阻止分解代谢，并增加了CO2产生与肝脏脂肪沉积 脂肪蓄积可导致TNF及其它促炎症因子产生 细胞因子：降低胰岛素对InsR的刺激胰岛素抵抗应激性高血糖 其它：WHAT Permissive Underfeeding of the Critically III Patient 增加并发症发生率，尤其合并有营养不良的病人 增加能量摄入，增加了高血糖的风险，后者与病死率密切相关 对重症病人，调整能量摄入及控制血糖是营养支持治疗的重要策略 总能量摄入接近于静息代谢率RMR 提供合成代谢需要的电介质、锌和硒 WHAT 能量限制供给实验研究能量限制供给实验研究 Matsuzaki et al.Clin Nutrition 2001 注射LPS小鼠,限制食物摄取为40%所需能量，与对照组相比，血清 IL1，IL6 and TNF 水平受到抑制。WHAT 能量限制供给实验研究能量限制供给实验研究 Chandrasekar et al.Am J Physiol Heart Circ Physiol.2001 rats:I/R 损伤后过氧化氢酶与SOD 6 hrs 后,热量限制组上述指标明显下降接近基础水平 3 hrs 后，活化的核转录因子（NF-fcB）及其下游的细胞因子IL-1/3 and TNF-a mRNA 表达也呈现出同样形式的变化 WHAT 能量限制供给实验研究能量限制供给实验研究 能量限制使应激后氧化应激与细胞因子的变化得到较快的调整 与此相反：限制能量摄取使鼠伤寒沙门菌（Salmonella typhimurium）感染的小鼠死亡率降低；但给予低蛋白饮食，死亡率明显增加 WHAT 危重病人能量供给原则危重病人能量供给原则 应激早期（1wk）：重症病人能量消耗的研究研究显示：对于不活动的重症病人来说，应激早期每日以2025 kcal/kg.d供给能量，接近此阶段每日能量消耗。中期（23wk）：2530 kcal/kg.d 后期（34wk）：3035 kcal/kg.D 目的：补充代谢需要的底物，避免加重应激状态下的目的：补充代谢需要的底物，避免加重应激状态下的代谢紊乱，防止相关并发症发生代谢紊乱，防止相关并发症发生 WHAT Target achieved&underfeeding 来自于MICU与Mix-ICU研究：约30 to 70%接受EN的病人能够达到目标喂养量 Does underfed increases ICU mortality?McClave SA et al.CCM.1999;27:1252 De Jonghe B et al.CCM.2001;29:204 Spain DA,et al.JPEN.1999;23:288 Mentec H,et al CCM.2001;29:1955.Bower et al.CCM.1995;23:436 Energy provide&mortality References Target fed%goal Mortality%Bower et al.CCM.1995;23:436 30%vs.70%15%vs.6%Atkinson et al.CCM.1998;26 25%Underfed 75%40%48%44例 ICU病人，339 喂养日，仅有51.6%(15.1%-87.1)达到目标喂养量 仅14%病人72小时内达目标喂养量的 90%54%接受EN的病人体重下降 ALB 分析：McClave SA et al.CCM.1999;27:1252 Factors impeding adequate delivery Changes in Albumin McClave SA et al.CCM.1999;27:1252 Albumin 下降与热下降与热量摄入量量摄入量 减少明显相减少明显相关关 (p=.042;r2=.13).危重病人的能量供给原则危重病人的能量供给原则 重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25 kcal/kg.d）在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kg.d）（C级）重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 （E级）中华医学会重症医学分会 200