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危重病人或潜在危险因素风险观察及评估 危重证患者评估及观察 张岳玺 1、猝死 2、临床高风险患者常规观察内容 猝死猝死 1 猝死的流行病学猝死的流行病学 猝死是世界范畴的健康问题，以美国为例，每天发生猝死的人数可达1 200例，每年猝死者可高达4050万，占各种自然死亡原因的15%20%。而且大多数发生于中老年人。在引发猝死的各种疾病中，心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）最为常见，年发生数在美国为3040万，男性多于女性。我国报道的SCD发生率相对低于西方国家，但在猝死中仍居首位，并有上升趋势。SCD中一半以上为冠心病所引起，SCD已成为当前心血管病学中一项重要的研究课题。2 SCD的定义的定义 1979年国际心脏病学会、美国心脏学会以及1970年世界卫生组织建议:不能预测的突然性内因性死亡，凡症状出现后凡症状出现后24小时内死亡者均称为猝死。小时内死亡者均称为猝死。2008年美国心脏病学会、美国心脏协会、欧洲心脏病学会发表共识，第十次修订了第十次修订了SCD的定义：发生在院外、急诊室或者在运往医院途中，任何心的定义：发生在院外、急诊室或者在运往医院途中，任何心脏疾病引起的、症状发作脏疾病引起的、症状发作1小时内的死亡。小时内的死亡。死亡原因可以是室颤、室速、心脏停搏或者非心律失常原因室颤、室速、心脏停搏或者非心律失常原因。但是可以进行危险分层的SCD特指恶性室性心律失常导致的猝死，因为这部分患者经干预治疗（体内或者体外除颤）可逆转。具体心具体心律失常包括：非持续性室速、持续性室速、束支折返性室速、律失常包括：非持续性室速、持续性室速、束支折返性室速、双向性和尖端扭转型室速以及心室扑动和心室颤动（室颤）双向性和尖端扭转型室速以及心室扑动和心室颤动（室颤）等。等。3 心脏性猝死的危险评估心脏性猝死的危险评估 大部分SCD患者有器质性心脏病，冠心病患者占多数，其他肥厚性心肌病、扩张型心肌病和致心律失常性右室发育不良（arrhythmogenic right ventricular dysplasia，ARVD）患者等也是SCD的高危人群。5%10%的SCD发生于无器质性心脏病的患者，其中包括：遗传性长QT综合征(long QT syndrome，LQTS)、短QT综合征(short QT syndrome，SQTS)、Brugada综合征（Brugada syndrome，BS）、儿茶酚胺敏感性室速（Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia，CPVT）患者等。SCD之后幸存的患者随访1年有30%再发。因此，对高危患者进行SCD危险的分层评估是临床研究的重大课题。危险分层的方法 临床用于危险分层的方法包括非介入方法和介非介入方法和介入方法入方法。介入方法主要指心内电生理检查心内电生理检查（intracavitary electrocardiographic study，EPS），EPS用于评估晕厥和心律失常的关系、宽QRS波的鉴别诊断评价植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）的适应征、对心梗后非持续VT、左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）0.40的患者进行危险评定。Hamer等报道EPS阳性（诱发持续性室速）的患者SCD发生率33%，而阴性的患者SCD的发生率4%。EPS是预测是预测SCD的金指标，但是敏感性和特异性有限，而的金指标，但是敏感性和特异性有限，而且是有创性检查，限制了它的应用，无创性预且是有创性检查，限制了它的应用，无创性预测方法是临床普遍应用的危险分层方法。测方法是临床普遍应用的危险分层方法。无创性预测方法目的 无创性预测方法目的是发现启动和维持致心律失常的发现启动和维持致心律失常的因子，导致室速室颤的心室肌损伤可以一过性，也可因子，导致室速室颤的心室肌损伤可以一过性，也可以持续存在以持续存在。这些致心律失常的因子包括：心肌缺血、心肌缺血、自主神经活性的改变、代谢紊乱、电解质紊乱、急慢自主神经活性的改变、代谢紊乱、电解质紊乱、急慢性容量和压力负荷增高、离子通道异常、药物等性容量和压力负荷增高、离子通道异常、药物等。它们通过改变心室的结构，形成心律失常的基质或者成改变心室的结构，形成心律失常的基质或者成为心律失常的触发因子，最终引起室速室颤。为心律失常的触发因子，最终引起室速室颤。因此，无创性预测方法的目的是为了发现这些因子：缓慢：缓慢传导传导（QRS波增宽、信号平均心电图signal-averaged electrocardiography，SAECG）。心室复极化不均心室复极化不均匀匀（QT间期、QT离散度、T波电交替T-wave alternans，TWA）。自主神经张力失调自主神经张力失调（心率变异性heart rate variability，HRV）。心肌损伤和瘢痕心肌损伤和瘢痕形成（形成（LVEF）。室性早搏（长期动态心电监测室性早搏（长期动态心电监测Holter）。）。经过不断的更新改良，各项指标预测敏感性和特异性不断改进，联合应用预测的价值更大，在此基础上ICD的应用，有效预防了SCD。4 LVEF LVEF是评估缺血性心肌病和非缺血性心肌病患者是评估缺血性心肌病和非缺血性心肌病患者SCD的独立预测的独立预测指标。指标。LVEF可以通过核素、左室造影、超声心动图等方法测定。超声心动图是广泛应用的可靠的测量方法，与核素造影测量结果相比，误差为：2%6%。应该强调的是，LVEF的预测价值是针对急性心肌梗死40天以上的患者和非冠脉搭桥急性期的患者，时间很重要，急性心梗除颤器植入试验（defibrillator in acute myocardial infarction trial，DINAMIT）证实急性心梗40天以内LVEF 40%，同时合并HRV降低或者心率减慢的患者，ICD治疗不能降低死亡率。同样，冠脉搭桥术后急性期LVEF降低合并SAECG阳性的患者，也不能从ICD植入中获益。LVEF对于远期心梗患者心律失常死亡的预对于远期心梗患者心律失常死亡的预测价值是肯定的，测价值是肯定的，多项大规模多中心的ICD植入试验如MADIT（the multicenter automatic defibrillator implantation trial，MADIT）、MADIT-II、SCD-HeFT（sudden cardiac death in heart failure trial，SCD-HeFT）等一致证实了LVEF的预测价值，而且针对纽约心功能分级II级和III级心功能的患者，LVEF越低越低SCD的可能性越大。的可能性越大。20项包括7 294例心肌梗死的荟萃研究发现，LVEF30%40%对于心律对于心律失常事件预测的敏感性和特异性分别为失常事件预测的敏感性和特异性分别为59.1%和和77.8%。对于非缺。对于非缺血性心肌病，血性心肌病，LVEF 40%也同样具有预测价值也同样具有预测价值。但很多但很多SCD患者患者的的LVEF正常，说明这种方法预测的敏感性有限。正常，说明这种方法预测的敏感性有限。5 12导联导联ECG 12导联ECG是SCD评估必不可少的最简便的临床检查。QRS波宽度、QT离散度、Brugada ECG改变、J波等ECG现象一定要逐一排查。QRS波宽度是反映心室内和波宽度是反映心室内和心室间传导障碍的稳定指标，可重复性很好心室间传导障碍的稳定指标，可重复性很好，美国加州一项包括4 428例的流行病学研究证实，QRS波宽 120毫秒的人群中，心衰占20%50%，死亡率增加。回顾性研究证实心衰的患者心衰的患者QRS波增宽是波增宽是SCD的独立危险的独立危险因素，特别是结合因素，特别是结合LVEF 30%，SCD的发生率更高的发生率更高。亚组分析结果发现，对于缺血性扩张性心肌病患者完全左束支传导阻滞和QRS 120毫秒（不包括右束支传导阻滞）是独立的预测SCD的指标。但是，对于非缺血性扩张性心肌病，QRS宽度对SCD的预测价值存在争议，多数临床试验证实单纯QRS 120毫秒不是SCD的独立预测指标，目前还不存在针对QRS宽度与非缺血性扩张性心肌病SCD的关系的前瞻性临床研究结果，因此，对于对于QRS 120毫秒的心衰患者需要进一步评价基础病，慎毫秒的心衰患者需要进一步评价基础病，慎重下结论。重下结论。长、短QT综合征患者是SCD的高危人群，这是不争的事实，但是，对于一般人群来说，QT间期和QTc对SCD的预测价值存有争议，MADIT-II研究发现QT间期变异增加，室速室颤的发生率增加，但是QT间期变异不大组仍然有22%的患者发生室速室颤。因此，2008年无创性心脏性猝死预测的专家共识认为：目前还不能用目前还不能用QT间期、间期、QT离散度、离散度、QT间期变间期变异作为异作为SCD的预测指标的预测指标。遗传性离子通道疾病患者也是SCD的高危人群，ECG是重要的诊断依据。包括LQTS、SQTS、BS、致ARVD、CPVT。LQTS定义为男性定义为男性QTc大于大于440毫秒，女性大于毫秒，女性大于460毫秒，毫秒，QTc如果大于如果大于470毫秒诊断为毫秒诊断为LQTS的可能性更大，需要注的可能性更大，需要注意除外继发性原因。意除外继发性原因。QTc小于320毫秒定义为SQTS。ECG和家族调查有助于确定诊断。BS根据ECG异常分为三种类型(图1)，型:右胸导联ST段明显抬高，呈穹隆形，J波或ST段抬高 2 mm，伴随T波倒置，其间极少或无等电位线；型:ST段抬高，J波 2 mm，ST段逐渐下降，但仍在基线上 1 mm，T波正向或双向，呈马鞍形；型:ST段抬高 1 mm，呈穹隆形及(或)马鞍形。这三种类型的ECG表现不是孤立和绝对的，随时间变化或在药物的作用下或机体内环境变化的影响下三种类型可以相互转变。因此，对疑为BS的患者应该多次采集的患者应该多次采集ECG，注，注意动态改变，必要时进行药物诱发。确诊意动态改变，必要时进行药物诱发。确诊BS，只有，只有I型型ECG有诊断价值，而且还要合并以下指标之一：有诊断价值，而且还要合并以下指标之一：ECG或者或者EPS记记录到室速或室颤、家族中有录到室速或室颤、家族中有45岁以前的猝死患者或者其他家岁以前的猝死患者或者其他家族成员有族成员有I型型ECG改变、有晕厥或夜间发作窒息样呼吸困难，改变、有晕厥或夜间发作窒息样呼吸困难，另外还要除外离子紊乱等其它原因导致的另外还要除外离子紊乱等其它原因导致的ECG异常。因此，异常。因此，诊断诊断BS不能只看不能只看ECG，一定要结合病史。，一定要结合病史。图1 三种典型Brugada综合征ECG的改变 SCD往往是ARVD的首发症状，确诊需要组织学的证据，右室心肌纤维化和脂肪变性，超声可见室壁运动障碍，核磁共振对诊断有一定价值，但是轻微病变诊断还是很困难。ECG的特征性改变有助于临的特征性改变有助于临床评估床评估，如ECG表现为肢导低电压、右胸导联Epsilon波、源于右室的室速等。CPVT首发年龄首发年龄1015岁，特征性的岁，特征性的ECG表现为双表现为双向性室速，多由运动或儿茶酚胺诱发，因此，运动向性室速，多由运动或儿茶酚胺诱发，因此，运动ECG比静息比静息ECG预测价值更大。预测价值更大。6 运动试验运动试验 2006年美国心脏病学学会、美国心脏协会、欧洲心脏病学学会共同修订的室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南推荐对有间歇室性心律失常或冠心病可能性较大的成人患者行运动试验，尽管它暴露致命性心律失常的机会并不多，Young等对263例曾经有致命性室性心律失常病史的患者进行运动试验检查，仅9.1%有持续性室性心动过速。不论年龄大小，已知或怀疑为运动触发室性心律失常的患者必须进行运动试验，如CPVT的患者等。对确诊或无症状冠心病的患者，运对确诊或无症状冠心病的患