一起急性氢氰酸中毒分析事故经过1992年7月27日上午10时左右，上海某化工厂二车间丙酮氰醇工段氢氰酸管道发生堵塞，该工段长周某即进行检修，在排除故障过程时，周某发现已拆下考克的氢氰酸管道有轻微滴漏，即赶到四层平台本想关闭滴漏管道的考克，却匆忙中误将氢氰酸储槽总考克翻开了，造成槽内60公斤氢氰酸外漏，在呼叫撤离过程中，处于下风向的其他工段的局部职工来不及逃离，吸入了大量氰化氢气体，导致4人发生急性氢氰酸中毒，其中1人急性氢氰酸中毒伴脑外伤死亡。现场氰化氢浓度测定结果5.2mg/m3、60mg/m3，分别超过国家卫生标准16.3倍、59倍。原因分析周某违反操作制度，误将氢氰酸储槽总考克开关翻开，使大量氢氰酸外漏，现场又无隔离和良好的通排风措施，局部工人来不及逃离以致引起中毒。厂方应加强平安生产制度教育，对从事有毒作业的设备进行检修应设相应的卫生防护设施，现场需要有专职的平安卫生监护，以防不测。易安网为方便大家查找案例汲取教训，陆续录入了一些事故案例。有职业平安问题的用户，可登陆易安网论坛职业卫生，参加讨论;咨询工伤保险问题的用户，请登陆易安网问吧咨询。
