附件1长三角区域出生“一件事”办理申请表婴儿信息婴儿姓名婴儿性别出生时间出生孕周出生体重出生身长出生地点医疗机构名称父母基本信息母亲姓名年龄国籍证件类型证件号码民族户籍地址电话父亲姓名年龄国籍证件类型证件号码民族户籍地址电话居住地派出所（申请人跨省（直辖市）居住必填）现居住地址出生登记信息经父母双方协商一致申请婴儿户口随（£父亲£母亲）申报婴儿与户主关系婴儿民族婴儿籍贯医保参保信息婴儿城乡居民基本医疗保险参保年度£当年£次年参保类型参保地社会保障卡信息服务银行联系电话证照领取方式出生医学证明：£邮寄£自行领取（到婴儿出生的助产机构领取）居民户口簿：□户籍地派出所打印□居住地派出所打印（跨省（直辖市）居住的）社会保障卡：□邮寄□自行领取（需到指定网点领取）收件人联系电话收件地址承诺签名本人核对以上填写内容正确无误并承诺以上申报信息及所提交的证明材料均真实有效，若被查证在办理过程中存在隐瞒事实、弄虚作假行为的，本人愿意承担法律责任，接受相关部门处理，直至撤销相关办理业务。婴儿母亲（申请人）签名：联系电话：婴儿父亲签名：联系电话：申请登记日期：年月日备注医保参保情形：1.婴儿默认户籍地参保；2.医保参保审核通过后，由申请人通过税务社保缴费渠道自行向税务部门申报缴费，申报缴费时依据参保类型、集中征缴期等医保缴费规则，可按规定选择缴纳当年、次年、或当年及次年的医保费，并在缴费到账后按规定享受参保地医保待遇。注：该表为共性表单，表单项可动态叠加各地区个性字段。12
