第39卷第1期2023年1月—3—Vol.39No.1Jan．2023数字时代智能核保理赔模型建设与创新应用吴旭东1，龚华强1，孙志涛1，付佳2（1.中邮人寿保险股份有限公司运营管理部，北京100808；2.中邮人寿保险股份有限公司辽宁分公司，辽宁沈阳110000）摘要：阐述了数字化时代建设智能核保理赔模型的意义，借鉴中国头部保险企业智能核保理赔模型应用经验，结合中邮保险现阶段核保理赔业务存在的痛点，提出了中邮保险智能核保理赔模型应用方案。关键词：保险；智能核保；智能理赔；数字化中图分类号：F61文献标识码：ADOI：10.13955/j.yzyj.2023.01.01.06作者简介：吴旭东（1976～），男，安徽合肥人，硕士，高级寿险管理师，经济师，主要从事金融风险管理、保险流程创新、运营数字化转型、标准化建设研究；龚华强（1984～），男，河南驻马店人，硕士，主要从事人身险核保流程优化、数字化转型研究；孙志涛（1987～），男，河北玉田人，主要从事人身险理赔流程优化、数字化转型研究；付佳（1984～），女，辽宁沈阳人，主要从事人身险风险管控、理赔调查协谈研究。收稿日期：2022—06—30本刊网址：yzyj.sjzpc.edu.cn1数字化时代智能核保理赔模型建设的意义保险行业数字化转型以数字化运营能力提升为基础，利用新技术搭建数字化和智能化运营系统平台，在减少人力成本的同时提升运营效率和精细化程度，支撑客户洞察的整体战略决策制定，指引业务支撑（渠道、营销、产品及风险），实现收入和效益的增强，还可以全面提升风险管理水平，特别是智能化核保理赔模型的建设，可以通过风险模型处理难以应对的欺诈与渗漏方式的变化，还可以解决人工经验审核成本高的问题，同时做到风控能力前置化，在线识别健康险和保障性产品风险，满足大众多层次、个性化的保障需求，全面提高客户的保险体验。1.1智能核保理赔模型建设是推动保险回归本源的重要保障保险回归本源是中国保险行业理性回归，也是保险保障本性体现。近年来，中国保险监管部门多次下发文件，如《关于强化人身保险精算监管有关事项的通知》（银保监办发〔2020〕6号）、《普通型人身保险精算规定》（银保监办发〔2020〕7号），要求保险行业转型、回归保险本源，保险保障型产品成为保险行业主流。保险公司在回归保障型产品的行业趋势下，保障型产品的复杂度和创新性不断提升。目前，重疾险产品已经具备分层给付设计、多次给付设计、保额恢复设计、特定疾病额外给付设计等多种方式，其复杂度已经超过了美国、日本、韩国...
