胃肠功能监测与维护.ppt

胃肠功能监测与维护 安庆市立医院急ICU杨阳 胃肠功能障碍与衰竭既继发于其他器官功能障碍与衰竭，也可以引起其他器官功能的相继障碍和衰竭，是始动器官。1986年，Meakins和Marshall首先提出肠道是发生MODS的原动力。现在认为肠道是MODS的始发器官，是炎症介质的扩增器，是全身性菌血症和毒血症的发源地。由于胃肠功能障碍衰竭(gastrointestinal dysfunctionfailure，GIDF)在危重病发生与发展中扮演着重要角色，因此，在危重病救治中，护理人员应加强对胃肠道功能的监测，积极预防和治疗胃肠道功能障碍。绪论绪论 绪论 尽管对胃肠道功能障碍的概念与临床意义有了明确认识，但是对其临床观察与监测则尚无明确标准。目前胃肠道功能障碍评分也无统一标准。但汉雷等按循证医学荟萃分析的基本步骤。筛选出GIDF的指标并进行等级量化，首次建立了以临床表现、肠鸣音、黏膜病变、肠吸收面积和细菌易位等5项指标4级评分的GIDF诊断评分标准。胃肠道功能障碍的检测方法 临床症状观察临床症状观察 体征监测体征监测 胃肠动力功能检查胃肠动力功能检查 肠消化吸收功能检测肠消化吸收功能检测 胃肠激素检测胃肠激素检测 肠屏障功能检测肠屏障功能检测 临床症状观察临床症状观察 临床上，患者发生胃肠功能障碍时，可在原发病的基础上出现腹痛、腹胀、腹泻或便秘、下消化道大量出血、肛门排便排气停止和(或)减少等，同时常伴有消化、吸收功能的障碍，可出现不能耐受食物等症状。准确性与可靠性受到制约 体征监测体征监测 发生胃肠功能障碍的患者。可出现消化道体征如肠鸣音减弱或消失等表现。采用肠道气囊测压与肠鸣音同步记录的方法，证实了肠鸣音与胃肠运动的相关性，并认为肠鸣音是一种在自然条件下记录胃肠运动的可行办法。肠鸣音听诊具有创伤小、操作简便且不影响受试者生理状况的优点，是科研和临床上常用的监测方法。准确性不稳定 胃肠动力功能检查胃肠动力功能检查 胃肠动力功能包括胃肠推进性蠕动、胃肠平滑肌收缩的压力梯度和频率、胃肠排空、胃肠压力等。反映胃肠动力学特性的胃肠运动生理参数检测及结果分析已成为胃肠动力障碍性疾病的重要诊断方法。近年来胃肠动力功能的检测方法及原理研究有了较大进展，目前关于胃肠运动功能参数的检测方法在临床上应用较多的有放射学检查、超声检查、核素显像、胃肠电图、腔内测压、呼气试验等。肠消化吸收功能检测肠消化吸收功能检测 碳水化合物吸收检测碳水化合物吸收检测(1)粪便pH检查，腹泻患者粪便pH55，是碳水化合物吸收不良的有力证据。(2)短链脂肪酸和乳酸是细菌对碳水化合物进行分解代谢的产物，可通过滴定法来检测其在粪便中的量。脂肪吸收检测脂肪吸收检测 蛋白质吸收检测蛋白质吸收检测 胃肠激素检测胃肠激素检测 胃肠激素与胃酸调节和胃肠运动功能密切相关。胃动素的主要生理作用足引发消化间期移行性复合运动。胃泌素是引起消化道应激损伤的原因之一，危重患者易发生消化道出血，可能与高胃泌素有关。报道甚少，有待更深入 临床观察 肠屏障功能检测肠屏障功能检测 肠通透性检测肠通透性检测 1.糖分子探针糖分子探针 例如：尿乳果糖与甘露醇比值(LM)。乳果糖和甘露醇在体内不代谢，受肠腔内渗透压影响较小，乳果糖和甘露醇从肠腔入血后由尿中排除，故可在尿中进行准确的定量测定。2.血浆内毒素水平血浆内毒素水平 血浆内毒素水平可在一定程度上反映肠通透性的改变。内毒素是G一细菌细胞壁的脂多糖成分，肠黏膜屏障功能下降，肠道内细菌或内毒素向肠腔外迁移。血液中可出现一段时间内的增高。3.血浆二胺氧化酶活性（血浆二胺氧化酶活性（DAO）DAO是人类和所有哺乳动物肠黏膜绒毛上皮细胞中具有高度活性的细胞内酶，以空、回肠活性最高。血浆DAO增高提示存在肠屏障的破坏。目前有较多学者应用此指标来判断患者的肠屏障功能。肠屏障功能检测肠屏障功能检测 肠黏膜损伤检查肠黏膜损伤检查 测定外周血D-乳酸水平。D-乳酸是细菌代谢、裂解的产物。肠缺血等原因致肠黏膜细胞损伤细胞间紧密连接破坏、肠通透性增加后，肠腔中的D-乳酸经受损黏膜入血，故测定血中D-乳酸含量可反映肠黏膜损伤程度和肠通透性的改变。监测内容 有无腹痛、腹胀、便秘、呕吐等 有无腹部压痛、膨隆、胀气、肠鸣音的改变;呕吐物和排泄物的性状，留置胃管吸引液的变化 胃肠道功能异常的标准 轻-中度:肠鸣音减弱至消失,明显胃肠胀气和便秘。重度:应激性溃疡出血或穿孔,出现上消化道出血,如呕血或便血。胃肠道粘膜屏障功能障碍及衰竭的防治胃肠道粘膜屏障功能障碍及衰竭的防治 综合治疗至关重要综合治疗至关重要 综合治疗至关重要综合治疗至关重要 综合治疗至关重要综合治疗至关重要 迅速有效的复苏，纠正休克，改善肠道缺血状态 治疗原发病，用胃管抽吸胃内容物以防止胃扩张及洗胃等；设法降低胃酸的浓度，用甲氰米胍对应激性溃疡及出血有预防作用。用抗酸剂保持胃液的pH值在3540以上 抑制H+/K+泵：目前临床主要使用奥美拉唑 拮抗氧自由基：SOD、别膘呤醇均能减少应激性溃疡发生率并阻止肠道细菌移位，还可提高生存率.胃肠道粘膜屏障功能障碍及衰竭的防治胃肠道粘膜屏障功能障碍及衰竭的防治 若发现大出血，应立即建立静脉通道，及时输血。酌情选用止血药。经选择性插管灌注药物：经选择性插管，可灌注血管加压素等血管收缩药物，可用于消化道大出血.可灌注加压素。经纤维内窥镜下止血 出血治疗无效时，则需手术治疗.一般情况下手术治疗可有效地控制.出血.其效果可达 85%90。胃肠道粘膜屏障功能障碍及衰竭的防治胃肠道粘膜屏障功能障碍及衰竭的防治 争取采用经口饮食，需用要素饮食应添加谷氨酰胺及纤维素，尽量缩短TPN时间；合理使用抗生素，维护“定植抗力”；保护免疫功能，不滥用皮质激素及免疫抑制剂；提高肠蠕动能力，纠正低血钾等诱发肠麻痹的因素；补充外源性双歧杆菌，维护肠 道菌群平衡；抗氧化剂可减少肠道缺血及再灌注损伤，粘膜保护剂可形成特有的粘膜保护层 采用选择性肠道去污染，通过给予非肠道吸收药物杀灭肠道内机会致病菌，以减少细菌移位而引起的肠源性感染的发生率等。分阶段代谢营养支持治疗分阶段代谢营养支持治疗 不是补充越多越好 营养的补充应该适当，不宜过多或过少，营养过少不能满足机体的需要，过多则将 加重器官的负担而产生不良反应。实际上，过高营养的供给而导致代谢紊乱的危害性已得到 了普遍的认可。胃肠道粘膜屏障功能障碍及衰竭的防治胃肠道粘膜屏障功能障碍及衰竭的防治 胃肠道粘膜屏障功能障碍及衰竭的防治胃肠道粘膜屏障功能障碍及衰竭的防治 免疫营养支持治疗免疫营养支持治疗 某些营养物质不仅能防治营养缺乏，而且能以特定方式刺激免疫细胞增强应答功能，维持 正常、适度的免疫反应，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害的或过度的炎症的反应，维护肠屏障功能等.人们将这一新概念称之为免疫营养免疫营养。具有免疫药理作用的营养素已开始应用于临床，包括谷氨酰胺、精氨酸、n-3脂肪酸、核苷 和核苷酸、膳食纤维等 。