心源性脑栓塞心源性脑栓塞患者患者(huànzhě)(huànzhě)的护理的护理李芳菲(fāngfēi)第一页，共三十三页。心源性脑栓塞患者(huànzhě)的护理•病例:患者男，45岁。主因“右侧肢体(zhītǐ)无力伴意识不清5小时”急诊以“脑栓塞”收入院。患者5小时前坐公车时突发右侧肢体无力，不能站立，无呕吐，遂就诊于急诊科。既往史：心房纤颤病史2年。第二页，共三十三页。心源性脑栓塞患者(huànzhě)的护理•一、诊疗过程中的临床护理•1、诊疗情况入院后查体：体温36.9℃，心率107次/分，脉搏96次/分，呼吸22次/分，血压125/87mmHg，神志处于昏睡状态，格拉斯哥评分9分，言语不清，吞咽障碍，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力4级，左侧巴宾斯基征阳性，双侧上肢针刺痛觉敏感。行磁共振（MRI）检查提示左侧大、中动脉供血区梗死(ěnsǐ)ɡɡ，面积>1/3脑叶。第三页，共三十三页。思维(sīwéi)提示•1.脑栓塞的发生占脑梗死的15~20%，房颤是心源性脑栓塞最常见的一种。当脑梗死伴有房颤时常伴有昏迷、偏瘫等症状，因此护士应动态观察患者意识以及肢体的肌力变化，防止出现高颅压脑疝。•2.脑栓塞患者出现吞咽障碍，可导致营养缺乏、电解质紊乱等，易导致病情加重。提示应做好营养支持(zhīchí)的护理。第四页，共三十三页。心源性脑栓塞患者(huànzhě)的护理•2、护理(hùlǐ)评估患者发病急骤，初期即表现意识障碍，吞咽功能障碍，应评估患者吞咽能力，同时注意观察患者意识、肢体变化，警惕脑水肿出现脑疝。第五页，共三十三页。护理(hùlǐ)思维与实施方案•P１：警惕脑疝发生•（１）．护理目标：患者发生颅内压增高症状时被及时发现，及时得到有效救治。•护理措施：•※监测生命(shēngmìng)体征每２小时一次，尤其是呼吸、瞳孔、血压、意识状态的改变。•※定期评估患者肢体运动情况。•※密切监测，遵医嘱准确给予脱水治疗，以第六页，共三十三页。护理(hùlǐ)思维与实施方案•减轻脑水肿。•※排除引起颅内压增高的诱发因素，如尿潴留、尿管打折、腹压高、便秘、吸痰等刺激(cìjī)。•P2：GCS评分９分，伴有吞咽障碍，给予管饲营养•（１）护理目标：患者住院期间得到安全的喂养，不出现显性误吸第七页，共三十三页。护理(hùlǐ)思维与实施方案•护理措施：•※遵医嘱给予留置胃管，进行肠内营养(yíngyǎng)支持。•※喂养时给予抬高床头30°，鼻饲过程中，每４小时抽吸胃内残留情况，防止胃潴留导致反流、误吸的发生。•※持续肠内营养...
