护理护理(hùlǐ)(hùlǐ)查房查房消化消化(xiāohuà)(xiāohuà)内科内科第一页，共二十三页。基本(jīběn)资料•孙孟忠•男性(nánxìng)•48岁•已婚•个体第二页，共二十三页。;入院(rùyuàn)时主要病史•主诉：确诊肝硬化22年，呕血伴黑便1天，总量约1500ml•患者于22年前因血小板减少，体检腹部B超提示“肝硬化，脾肿大，脾功能亢进”，5年前因呕血黑便，在上海医院(yīyuàn)行“脾脏切除术+断流术”，3年前开始反复出现呕血黑便，每年1-2次，均在上海松江医院(yīyuàn)住院治疗，血止出院（具体治疗不详）。20天前无明显诱因下解黑便一次，量少，约50-100克，呈柏油样，无呕血，自服“田七粉”大便转黄，未引起患者重视，1天前无明显诱因下出现呕血2次，含血块，伴解柏油样大便3次，总量约1500ml，感头晕心悸，无明显腹痛腹胀，无畏寒发热，无晕厥，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰，遂来我院急诊，急诊拟“上消化道出血”收住入院。第三页，共二十三页。护理(hùlǐ)查体•T36.5ºC，P92次/分，R20次/分，BP98/60mmHg。神志清楚，精神软，重度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未及肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。两肺未闻及干湿性罗音。HR92次/分，心律齐，腹平软，右上腹及左上腹手术疤痕，无压痛，无反跳痛，腹部未及肿块，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，移动性浊音(zhuóyīn)阴性，肠鸣音6-7次/分。双肾区无叩痛，双下肢无水肿，神经系统体征阴性。第四页，共二十三页。辅助(fǔzhù)检查及实验室检查•生化提示白蛋白34.5g/L,尿素11.68mmol/L,余基本正常。•血常规报告示白细胞8.5*109/L，血红蛋白43g/l，血小板327*109/L•心电图、胸片、凝血谱未见明显(míngxiǎn)异常•B超、第五页，共二十三页。既往(jìwǎnɡ)史•肝硬化病史已20余年，否认“气管炎”“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”“肾病”等慢性疾病史，否认“肝炎(ɡānyán)、结核”等传染病接触史，否认药物、食物过敏史，20年前有“胆囊结石切除术”5年前“脾切除”史，否认其他手术、外伤、中毒史，曾有输血史，并曾有输血后“溶血反应”，否认成瘾药物服用史，预防接种史不详，近期无预防接种史。第六页，共二十三页。社会(shèhuì)心理史•出生于绍兴，20余年前久住上海松江，建筑工地承包工。初中文化程度，曾有烟酒嗜好，烟约每日1包，黄酒约每日2斤，已戒10余年。育有1儿子，配偶及儿子均体健性格随和，家庭和睦，家属(jiāshǔ...
