脊髓损伤(sǔnshāng)护理查房河北以岭医院(yīyuàn)康复二科第一页，共二十五页。一、病历(bìnglì)介绍•姓名:史继峰•性别:男•年龄:23岁•婚姻:未婚•职业:工人•发病节气:不详•入院(rùyuàn)时间:2017-07-2115:30第二页，共二十五页。入院(rùyuàn)诊断•中医诊断：痿证•气虚血瘀，络脉瘀阻•西医诊断：1.胸12椎体爆裂性骨折内固定术后•胸10脊髓损伤•神经源性膀胱•2.左下肢(xiàzhī)静脉血栓下腔静脉滤器置入取出术后•3.左踝关节骨折内固定术后•4.左侧7、8肋骨骨折•5.腰1椎体左侧横突骨折•6.股骨头坏死•7.慢性膀胱炎•8.骨化性肌炎•9.慢性浅表性胃炎第三页，共二十五页。•主诉:外伤后双下肢不能活动伴二便障碍3年。•现主症：双下肢不能活动，双下肢肌肉萎缩伴麻木疼痛，左下肢略有肿胀，双膝踝关节活动受限，大便秘结，1次/2-3天，需借助开塞露排便，小便失禁，反复出现泌尿系感染，骶尾部反复出现压疮，日常生活部分依赖护理，胃脘部及脐周左侧(zuǒcè)时有疼痛，间断发热。第四页，共二十五页。•既往史:1.慢性浅表性胃炎1年余；•2.5个月前在我院外科行“阑尾切除手术”；•3.2017.7月于省三院行下腔静脉血栓滤网置入术•4.否认(fǒurèn)高血压病、冠心病、糖尿病等其他病史•过敏史：无•家族史:父亲因肺癌去世，母亲体健，否认家族遗传病史•个人史：吸烟、饮酒史3年，每日吸烟20支第五页，共二十五页。异常(yìcháng)化验：1.双下肢动静脉彩超2017.7.24示：左侧股总静脉、股浅静脉血栓形成（部分管腔再通）余未见异常。目前治疗(zhìliáo)：低分子肝素抗凝，蜡疗、贴敷以改善左下肢循环；复查凝血六项示正常，国际标准化比值0.91，停低分子肝素皮下注射，改为华法林继续抗凝，并监测凝血功能。后多次测凝血功能：国际标准化比值在2-3之间一直服用华法林2.双下肢动静脉彩超2017.9.22示股浅静脉血栓形成余未见异常。第六页，共二十五页。异常(yìcháng)化验：•3.泌尿系彩超：前列腺增大•4.血常规：血红蛋白(xuèhóngdànbái)稍低，其余正常。第七页，共二十五页。异常(yìcháng)化验：5.尿常规：7月21示细菌(xìjūn)599.72p/ul余正常；•8月4示细菌1251.24p/ul，白细胞（高倍视野）•234.32p/ul余正常；•8月11示细菌1044.56p/ul余正常；•9月17示细菌2364.56p/ul、粘液丝319.44p/ul余正常；•10月5示细菌638.44p/ul、白细胞（高倍视野）102.96p/ul•余正常；•10月10示白细胞（高倍视野）22p/ul余正常•10...
