扩张型心肌病教学(jiāoxué)查房2016-10-14第一页，共七十四页。一般(yībān)资料姓名：董XX床号：22床性别(xìngbié)：男年龄：63岁职业：务农文化程度：其他报账方式：新农合家庭经济条件：较差婚姻状况：已婚，育有子女，家人体健社会心理状况：焦虑家人对疾病部分了解主诉：劳力性心累气促5年，加重伴咳嗽咳痰5天。于2016-10-1417：48步入病房。2第二页，共七十四页。诊断(zhěnduàn)31、扩张型心肌病心房颤动心功能IV级2、肺部感染(gǎnrǎn)第三页，共七十四页。查体患者入院时，神志清楚，精神差，面色晦暗，步入病房，自主体位，查体合作。T36.7℃P71次/分HR:84次/分R22次/分BP107/72mmHg随机血糖：6.8mmol/L压疮评分：21分（无危险）跌倒评分：45分（中度危险）疼痛评估：无疼痛无假牙自理能力评分：85分极少部分不能自理大小便正常、睡眠质量一般。心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间隙外1cm，叩诊心界向左扩大，听诊(tīngzhěn)心率84次/分，第一心音强弱不等，节律不齐，脉搏短绌。4第四页，共七十四页。现病史(bìnɡshǐ)入院前5年，患者无明显诱因每遇上三楼或做体力劳动时均出现心累、气促，休息后可缓解，无胸闷、胸痛，无双下肢水肿，于我院就诊，完善心电图、心脏(xīnzàng)彩超诊断为“扩张型心肌病”，住院予以强心、利尿、营养心肌等治疗后，病情好转出院，院外长期口服螺内酯、坎地沙坦、氯化钾缓释片治疗，平素在家能从事一般体力活动。此后，患者多次因受凉后出现心累、气促加重，每次均伴纳差、乏力，均与我院我科住院予以纠正心衰、改善循环等治疗后好转出院，5天前，患者因受凉伴双下肢水肿，自服上诉药物治疗，症状无好转，故就诊于我院，以“扩张型心肌病”收入我科治疗。5仙5第五页，共七十四页。既往(jìwǎnɡ)史既往史：既往体质差，平素规律口服相关药物治疗，20+年前有“慢性胃炎”病史。否认(fǒurèn)“高血压、糖尿病、高脂血症”等病史，否认(fǒurèn)药物及食物过敏史。6第六页，共七十四页。检查(jiǎnchá)、检验结果10-14：心电图：心房颤动心率：84次/分心衰:＞15000pg/mlIV级心功能10-18：13：00急诊(jízhěn)电解质结果为：钾3.21mmol/L10-18：18：00急诊电解质结果为：钾4.28mmol/L钠：124.3mmol/L（135-145）10-18：23：30急诊电解质结果为：钾3.93mmol/L10-19：12：50急诊电解质结果为：钾5.34mmol/L钠126.5mmol/L7第七页，共七十四页。检查、检验(jiǎnyàn)结果10-18：心电图结果(jiēgu...
