病历书写(shūxiě)规范广州市天河区新塘医院医务部第一页，共三十八页。我们(wǒmen)为什么要写病历？病历的医学价值病历的法律价值第二页，共三十八页。病历医学价值医学资料的收集和保存(bǎocún)医学资料的传递和共享病历为教学科研服务医学思维的训练与养成体现思维逻辑病历直接决定医疗质量和安全第三页，共三十八页。病历法律价值病历是医疗(yīliáo)活动的证据内部责任分配证据医疗纠纷认定证据对第三者的证据病历中隐私泄露要付出法律代价第四页，共三十八页。总结病历记载(jìzǎi)病人信息病历决定医疗质量和安全病历决定医疗纠纷成败医务人员都要理解病历的价值第五页，共三十八页。病历(bìnglì)书写的基本规定一.格式1.各种申请和报告单的纸张规格为A4纸张，大小与住院病历匹配。2.医疗机构使用打印病历，应统一纸张、字体、字号，并按规定格式排版，打印字迹清楚易认，符合病历保存和复印的要求。3.病案首页应按卫生部下发的统一格式、内容及广东省卫生厅补充规定的内容填写完整。4.打印病历（打印记录）应当按照本规定要求内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。5.各级医师签字部位(bùwèi)应为病历右下部分，签全名，清晰可认。6.手术用物清点记录、病重（病危）患者护理记录、体温单等遵照护理病历书写规范执行。第六页，共三十八页。二.时限1、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。3、首次病程记录，由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成，D型病例上级医师查房记录应在入院后12小时内完成。4、日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写记录，每天至少一次；对病重患者，至少2天记录一次；对病情稳定患者，至少3天记录一次病程记录。5、转科记录：转科（转出）记录由转出科室医师在患者转出前完成（特殊情况(qíngkuàng)除外）；接收（转入）记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成。第七页，共三十八页。二.时限6、阶段小结：对住院较长者，经治医师应每月作病情及诊疗情况小结；交（转）班记录，转科记录可代替阶段小结。7、有创诊疗操作记录、介入诊疗记录由操作医师操作完成后即刻书写。8、会诊记录：常规会诊、疑难(yínán)重病会诊、急诊救治会诊，会诊医师均应在会诊结束后即刻完成会诊记...
