概述(ɡàishù)准确的病史采集和体格检查——正确诊断(zhěnduàn)疾病的重要基础基本功病史记录最重要的医疗证据（医疗纠纷、法律责任）病人病情发生、发展，诊疗过程和转归医生诊治疾病的重要依据医、教、研及卫生保健等工作的信息资料第一页，共二十三页。第一页，共二十三页。病史(bìnɡshǐ)采集和记录病史采集准确（认真听、重点问）---患儿和家长人文关怀（关心、尊重(zūnzhòng)）不可先入为主不能用暗示的言语或语气诱导第二页，共二十三页。第二页，共二十三页。病史(bìnɡshǐ)采集和记录病史记录蓝黑墨水钢笔书写，不得随意涂改和剪贴使用简化汉字使用医学术语，法定计量单位“手心烫、大便结燥”？病人叙述(xùshù)的诊断、药品名称应加引号按规定格式要求书写第三页，共二十三页。第三页，共二十三页。第四页，共二十三页。第四页，共二十三页。入院病历(bìnglì)格式和要求入院病历姓名入院(rùyuàn)日期性别采史日期年龄*供史者及其可靠性民族联系人及地址电话*籍贯病史完成时间第五页，共二十三页。第五页，共二十三页。入院病历格式(géshi)和要求主诉(20字以内）主要症状/体征+持续时间不宜用诊断或检查结果代替举例(jǔlì)：“发热咳嗽气急＝肺炎？”多项主诉应按发生顺序分别列出现病史举例：“发热4天、咳嗽两天”起病情况—起病时间缓急有无诱因主要症状的发生、发展情况—时间先后详细伴随症状以及与鉴别诊断有关的阴性症状诊疗经过—何时何地就诊检查？诊断？治疗？一般状况---神纳二便情况第六页，共二十三页。第六页，共二十三页。入院病历格式(géshi)和要求个人史生产史G1P1G2P1G1P2喂养史生长发育史:体格发育/智力(zhìlì)发育<7d生产史及其他个人史归入现病史预防接种史：常规/非常规接种按卡接种？漏种第七页，共二十三页。第七页，共二十三页。入院(rùyuàn)病历格式和要求过去史：既往健康状态既往病史：疾病、外伤、手术药物或食物(shíwù)过敏史家庭及生活环境史（遗传、传染病史）家庭成员及其健康状况生活环境传染病接触史第八页，共二十三页。第八页，共二十三页。体格检查注意事项建立良好的关系增加患儿安全感（尽量让孩子与亲人在一起）检查顺序灵活掌握（对患儿有刺激而不易接受的部位最后查）人文关怀防止(fángzhǐ)交叉感染（洗手）第九页，共二十三页。第九页，共二十三页。熟悉有序的全身体检：模拟操作...
