教学查房〔908床陈雪芹〕海安中医院九区：田华2022-12-11第一页，共二十四页。病历资料•现病史：908床，陈雪芹，女，83岁，患者因“胸闷伴胸痛3天〞入院。•体格检查：T:36.8℃，P:90次/分，R:18次/分，BP：130/90mmHg。•入院时：患者患者神智清，心前区憋闷伴灼痛感，NRS评分2分，怠倦懒言，胃纳减少，二便调，睡眠欠安。舌质暗红，少苔，脉细数。•既往史：冠状动脉粥样硬化性心脏病史八年•高血压史十年•有左乳肿块切除手术史第二页，共二十四页。阳性体征•心电图示：•①12月7日窦性心律；P-R间期达高值，T波改变•实验室检查：甘油三酯:2.98mmol/L•肌钙蛋白：12月7日0.16ug/L•心脏彩超：左心房比例增大；左室舒张功能减退；主动脉瓣退变第三页，共二十四页。诊断•中医诊断：胸痹—气阴两虚、心血瘀阻证•西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病•心功能Ⅱ级•高血压病2级〔高危〕第四页，共二十四页。治疗经过•麝香保心丸益气助阳，山硝酸异山梨酯扩冠脉，莫沙比利促进肠胃蠕动，铝碳酸镁，泮托拉唑钠抑酸护胃，左卡尼汀营养心肌，改善心肌代谢，血栓通活血化瘀，必要时硝酸甘油舌下含服，低分子肝素及氯吡格雷抗凝。第五页，共二十四页。治疗经过•12月07日14：27，患者胸痛，NRS评4分，汇报医生，遵医嘱予硝酸甘油0.5mg舌下含服，14：40胸痛缓解NRS评2分。•12月09日02：47患者主诉胸闷不适，汇报医生遵医嘱予生理盐水100ML+泮多拉唑钠60mg静滴，查床边心电图，心肌酶谱，肌钙蛋白0.71ug/L;02时59分，患者诉胸痛，NRS评5分，测血压180/90mmHg,汇报医生，遵医嘱予尼群地平10mg口服，04时00分患者胸闷不适较前缓解，NRS评2分，测血压130/70mmHg。•12月10日01:22分患者胸痛，NRS评4分，测血压170/80mmHg，汇报医生,查肌钙蛋白0.98ug/L遵医嘱予硝酸甘油8.3ml/h泵入，03时22分测血压140/70mmHg，脉搏78次/分，呼吸19次/分，患者胸痛好转，NRS评2分。第六页，共二十四页。护理评估12月7日现病史：患者因“胸闷伴胸痛3天既往史：冠状动脉粥样硬化性心脏病史八年高血压史十年有左乳肿块切除手术史过敏史：无家族史：无心理状态：紧张对疾病的认识：不了解家庭关系：夫妻和睦、育有1个女儿经济状况：农村合作医疗Braden评分23分Barthel评分90分坠床跌倒危险危险因子评分1分12月10日Barthel评分65分第七页，共二十四页。护理诊断胸闷胸痛-与气阴两虚，心血瘀阻有关1P不寐-与胸闷胸痛，担心病情有关2P焦虑-与病情反复发作，担心预后有关3P知识缺...
