冠心病患者非心脏手术围术期评估浙医四院麻醉科郭剑第一页，共四十九页。汇总•冠心病相关生理病理•围术期心功能评估及风险评估•AHA/ACC、ESC指南解读第二页，共四十九页。一、冠心病相关生理病理•在美国，大约有1600万人患有冠状动脉疾病〔CAD〕。•CAD是围术期心脏事件发生的一个重要危险因素，其发病率随年龄增加而增加。•围术期心脏事件是围术期死亡的主要原因，这些事件包括心肌堵塞〔MI〕、不稳定型心绞痛、充血性心力衰竭〔CHF〕和严重的心律失常。第三页，共四十九页。氧的供需平衡氧的供给：心肌的血液灌注来自冠状动脉。左冠状动脉分为左前降支和左旋支，供给左心室的大局部〔LV〕、室间隔〔包括房室束〕和左心房的血液。右冠状动脉供给包括窦房结和房室结在内的室间隔的血液。冠状动脉血管是终末血管，仅有很少的侧支循环。心肌的氧供取决于冠状动脉的口径、左室舒张压、主动脉舒张压及冠状动脉血中的氧含量。第四页，共四十九页。氧的供需平衡冠状动脉血流量取决于主动脉根部和冠状动脉之间的压力梯度。大局部冠状动脉血液灌注发生于心室舒张期。正常人的冠状动脉血流量主要由局部介质来调控。有严重心脏病的病人在休息时血管可极度扩张。第五页，共四十九页。氧的供需平衡心率心率与心室舒张期长度成反比，心率增加会缩短冠状动脉最大灌注的持续时间。血氧含量血氧含量取决于血红蛋白浓度、氧饱和度及溶解于血浆中的氧量。吸入氧分压和〔或〕血红蛋白浓度的升高可增加血氧含量。第六页，共四十九页。氧的供需平衡氧的需求：影响心肌耗氧量〔MVO2〕的主要因素是心室壁张力和心率〔缩短速率〕，其次是心肌收缩力。1.心室壁张力=〔心室跨壁压X心脏半径〕/2X心室壁厚度2.健康心脏对心动过速有良好的耐受性，发生粥样硬化的冠状动脉不能充分扩张以满足心率增加所带来的耗氧量增加。3.心肌收缩力随钙离子、儿茶酚胺或心肌拉伸力的增加而增强，收缩力增强那么心肌耗氧量亦增加第七页，共四十九页。氧的供需平衡供需平衡：动脉粥样硬化是氧供需失衡最常见的病因。其他情况如显著心肌肥厚和心室内高压，即使冠状动脉无病变时也可增加氧耗量而产生氧供需失衡，例如AS、体循环高压和肥厚型心肌病。治疗目标是改善心肌氧的供需失衡状态。第八页，共四十九页。氧的供需平衡增加氧的供给1.提高冠脉灌注压：扩容或给予α受体冲动药以升高主动脉舒张压。2.增加冠状动脉血流量：给予硝酸酯类以扩张冠状动脉3.增加血氧含量：提高血红蛋白浓度或血氧...
