第二章健康史评估第二章健康史评估第一页，共二十五页。第二章健康史评估掌握健康史的采集方法、询问技巧健康史内容熟悉问诊本卷须知了解健康史评估的临床意义及目的评估技巧既是本章学习的重点又是难点第二页，共二十五页。第一节健康史评估方法与本卷须知•健康史评估的方法与技巧•健康史评估的本卷须知第三页，共二十五页。交谈是健康史采集的主要方法。交谈的方式有：•正式交谈：指预先通知被评估者，进行有目的、有层次、有顺序的交谈。谈话对象：病人、家属或病史知情者。谈话阶段：准备阶段、交谈阶段、结束阶段。•非正式交谈：评估者在护理工作中和病人随意交谈，谈话内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人多种信息，从中选择有价值的资料记录。健康史采集方法与技巧第四页，共二十五页。交谈的技巧•应用适宜的提问方式•开放式提问：问题比较笼统、范围较广，不具有暗示性，多应用于交谈开始或转换话题时。•封闭式提问：将病人的答复限制在特定范围之间，答复以下的问题选择性较少，提问方式比较直接简单，易于答复。•灵活应用肢体语言•巧用过渡语言，掌控交谈速度•及时核实资料：复述，澄清，反问，质疑，解析。•特殊病人的交谈：老年人，焦虑者，情绪低落者，愤怒者，病情危重者的交谈。•第五页，共二十五页。健康史评估本卷须知•尊重病人•防止套问及诱问•防止使用医学术语•认真倾听，防止重复提问•注意文化差异•参考外院资料第六页，共二十五页。第二节健康史内容•一般资料•主诉•现病史•既往史•用药史•生长发育史•家族史第七页，共二十五页。一般资料包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址及联系电话、入院日期、记录日期、入院方式、入院诊断、病史供述人、可靠程度等。第八页，共二十五页。主诉•概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的病症、体征及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。•主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个字，或不超过3个主要病症。病症在前，持续的时间在后，假设主诉包括前后不同时间出现的几个病症，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天，〞“活动后心慌气短2年，下肢水肿1月。〞第九页，共二十五页。现病史•概念：是病史中的主体局部，是围绕主诉详细描述病人自发病后疾病的发生、开展、演变的全过程。•内容•患病时间与起病情况；•主要病症特点及演变情况；•伴随病症；•诊疗及护理经过；•病后一般情况。第十页，...
