《中国病案》2023年第24卷第2期·15··质量管理·某眼科专科医院10487份出院记录书写缺陷帕累托图分析张晶①*成彩英②摘要目的对某眼科专科医院出院记录的质控结果进行回顾性统计分析，总结出院记录书写存在的问题,有针对性的提出整改措施。方法对2021年1月1日-2021年7月31日的出院记录的质控结果按照出院记录内容进行分类统计，利用帕累托图找出出院记录书写存在的主要缺陷项目，分析缺陷表现。结果纳入出院记录共计10487份。出院记录书写缺陷病案共270份，缺陷频数280次，缺陷率为2.57%(270/10487)，涉及出院记录内容9个，共有16个缺陷项目。帕累托图显示，出院日期、术者未签名、手术眼别、视力或眼压、手术操作、生命体征6个缺陷为主要缺陷内容，累计构成比为78.93%(221/280)。结论对出院记录缺陷的帕累托图分析有助于发现主要缺陷内容，分析原因并采取完善制度、加强病案质控和医师病历书写规范培训、利用信息化平台的措施提高出院记录书写质量。关键词病案；出院记录；质量控制；缺陷；帕累托图分析TheParetoDiagramAnalysisofWritingDefectsin10487DischargeRecordsofanOphthalmicHospitalZhangJing*,ChengCaiyingAbstractObjectivesThroughretrospectiveanalysisofthequalitycontrolresultsofdischargerecordsofacertainhospital,tosummarizetheproblemsexistinginthewritingofdischargerecords,andtoproposetargetedcorrectivemeasures.MethodsThequalitycontrolresultsof10487dischargemedicalrecordsfromJanuary1st,2021toJuly31st,2021wereclassified.TheParetodiagramwasusedtofindouttheandanalyzethemaindefectsintherecordwriting.ResultsTherewere280defectsin270dischargerecords,witharateof2.57%(270/10487).TheParetodiagramshowedthatthemajordefectsinvolvedthedischargedate,performersignature,surgicaleyelaterality,visualacuityandintraocularpressure,surgeryoroperation,andvitalsigns,andthecumulativeconstituentratiowas78.93%(221/280).ConclusionsParetodiagramanalysisofdischargerecorddefectscouldhelptofindthemaindefects,analyzethecauses,takemeasurestoimprovethesystem,strengthenthequalitycontrolofmedicalrecordsandthestandardizedtrainingofphysicians’medicalrecordwriting,andusetheinformationplatformtoimprovethewritingqualityofdischargerecords.KeywordsMedicalrecord；Dischargerecor...
