中西医结合护理（中英文）２０２２年第８卷第１１期作者简介：黄婷婷（１９９０.１１—），女，本科，护师，研究方向：护理管理通信作者：陈春莺，Ｅ⁃ｍａｉｌ：１３８５０２６５８５５＠１６３.ｃｏｍ·经验交流·基于根本原因分析法的２２例住院患者烫伤发生原因分析黄婷婷１，陈春莺２，郑静２（莆田市第一医院１.骨科；２.护理部，福建莆田，３５１１００）摘要：目的基于根本原因分析法（ＲＣＡ）分析住院患者发生烫伤的原因。方法选取莆田市第一医院于２０１９～２０２１年发生烫伤不良事件的数据进行分析，基于ＲＣＡ探讨２２例住院患者发生烫伤的原因，制定改进措施，以减少住院患者烫伤不良事件的发生。结果基于ＲＣＡ分析前，２０１９和２０２０年烫伤不良事件的发生率分别为８.６０％和５.０４％，基于ＲＣＡ分析后，２０２１年的烫伤不良事件发生率为０.６５％，较２０２０年明显降低（Ｐ＜０.０５）。结论基于ＲＣＡ制定的防烫伤措施能有效减少住院患者烫伤不良事件的发生。关键词：烫伤；根本原因分析法；原因分析；护理质量中图分类号：Ｒ６４４文献标志码：Ａ烫伤是由高温液体、固体或蒸汽等所致的组织损伤，损伤部位主要为皮肤和黏膜，严重时还可伤及皮下组织或黏膜下组织［１］。引起烫伤的温度高达１００℃或以上，常见的热源有燃烧的烟头、滚烫的油、热金属或开水等［２］。烫伤处皮肤会出现红、肿、热、痛甚至水泡，不仅给患者造成痛苦，还会使其住院时间延长、治疗费用增加。根本原因分析法（ＲＣＡ）是一种解决问题的方法，其旨在定位问题的根本原因并最终使问题得到解决，在临床管理工作中应用较多［３］。本研究基于ＲＣＡ探讨了２２例住院患者发生烫伤的原因，并制定改进措施，旨在减少住院患者烫伤不良事件的发生。１资料与方法１.１一般资料选取莆田市第一医院于２０１９～２０２０年发生烫伤不良事件的数据进行分析，并经本院医学伦理委员会审批通过。本研究所收集的资料包含神经科、康复科、胸心外科、妇科２区、产科２区、心血管内科、肿瘤内科、骨科１区、骨科３区和重症监护室（ＩＣＵ）多个科室，其中神经科及康复科发生烫伤的例数最多。１.２方法基于ＲＣＡ对２２例住院患者意外烫伤不良事件进行分析，并找出根本原因。按照５Ｍ１Ｅ（人、材料、设备、制度、流程、环境）［４］方法确定烫伤事件的主干原因。详细梳理每件烫伤事件发生的流程，即评估—准备—热源使用方法—解除热源。１.２.１ＲＣＡ分析前准备...
