二级综合医院复评应知应会手册（通用版）二零一八年目录第一部分通用部分第一章医院评审基础知识1第二章二级医院等级评审方法12一、襄阳市二级甲等医院评审时间12二、检查方法12第三章等级医院评审迎检资料准备的说明14第四章如何应对现场评价17第五章医院文化与医院管理26第六章全院应急处理29第七章医院感染控制管理37第八章其他各部门管理重要事项69第一节传染病管理重要事项69第二节突发公共卫事件应急管理重要事项74第三节门诊管理重要事项79第四节消防管理重要事项82第五节后勤管理应知应会92第六节危险品管理94第七节医保政策应知应会98第九章心肺复苏和手卫生操作流程102第二部分医疗管理第一章十八项核心制度要点106一、首诊负责制度106二、三级查房制度108三、会诊制度109四、分级护理制度112五、值班和交班制度116六、疑难病例讨论制度120七、急危重患者抢救制度121八、术前讨论制度123九、死亡病例讨论制度125十、查对制度128十一、手术安全核查制度130十二、手术分级管理制度133十三、新技术和新项目准入制度143十四、危急值报告制度145十五、病历管理制度153十六、抗菌药物分级管理制度154十七、临床用血审核制度156十八、信息安全管理制度160第二章其他核心条款涉及重要制度165十九、急诊绿色通道管理制度165二十、急诊预检分诊工作制度169二十一、患者知情同意告知制度170二十二、举报投诉处理管理办法178二十三、医疗安全（不良）事件报告制度183二十四、住院30天以上患者管理制度188二十五、缩短平均住院日的具体措施189二十六、高风险诊疗技术应知应会192二十七、手术质量与安全指标194二十八、非计划再手术管理194二十九、麻醉医师能力评价与再授权应知应会196三十、麻醉医师资格分级应知应会198三十一、围手术期抗菌药物的预防性应用原则（2015版）201三十二、患者病情评估制度206三十三、输血相关制度208三十四、如何开展科室质量与安全管理工作215第三章药学218一、抗菌药物管理218二、麻醉药品和精神药品管理：222三、基本药物管理228四、高危药品管理229五、《药品不良反应报告和监测管理办法》231六、超说明书用药管理233七、科室有没有患者的自带药品？自带药品如何管理？234第一部分通用部分第一章医院评审基础知识1、医院评审的中心内容围绕：质量、安全、服务、管理、绩效，体现“以病人为中心”。2、医院评审的周期：4年3、医院评审自评周期：不少于6个月4、医院需提交的评审申请材料（1）医院评审申请书；（2）医...
