第1页共10页医保管理制度问题探析3篇第一篇1.抓住主要环节，积极开展“实时管理〞医疗保险管理难，就在于它有许多特殊性。其中最主要的是医疗保险不像养老保险那样由经办机构直接完成对参保人的补偿，而是经办机构必须通过医疗机构完成对参保人的补偿。这样一来，由于利益的驱动，医疗机构势必要通过增加医疗效劳量获得更多的经济收入，而经办机构为了确保收支平衡，也必然要控制医疗机构进行不合理的医疗效劳量，结果很自然就出现了对医疗效劳量的控制与反控制这一矛盾。在这种情况下，医疗保险部门对医疗监督管理的方式方法就显得尤为重要。目前定点医疗机构存在的一些问题主要表现在，根据医疗保险管理方法的变化，不断采取一些对策。一是对结算方法理解和执行有偏差，采取分解住院、不合理转诊等方法加重个人负担；二是不能严格掌握出入院标准，不该入院的收入院，不该出院的请出院；三是不能严格执行用药原那么，选用贵重药、进口药，超范围用药；四是不合理检查，将高精尖仪器作为常规检查或重复检查。面对医院的这些做法，医疗监督管理就不可能是单一的、静止的管理方法，而必须要采取多种形式、动态的综合管理方法。“实时管理〞是医疗保险监督管理人员在实践中逐步摸索出来的一种行之有效的管理方法。所谓“实时管理〞是指参保人员住院期间，医疗保险管理人员对定点医疗机构的医疗效劳进行动态的、全过程的监督管理。从时间上讲，是指参保人员从住院到出院这一在院治疗阶段，管理人员对定点医院的医疗效劳进行全天候监督管理。在操作方法上，是采用计算机监控定点医疗机构传递的医疗信息和医疗监督管理人员到定点医疗机构实地检查相结合的管理方法。“实时管理〞的目的是堵塞漏洞、防止浪费，保证参保职工的根本医疗。它依据计算机监控提供的信息，有目的地进行检查，以早期发现分解住院、不够住院标准的病人收入院等现象，并杜绝挂床住院、冒名顶替住院等情况的发生。“实时管理〞的主要内容和方法：第2页共10页1.1应用计算机系统监控，及时掌握医疗信息动态为了满足“实时管理〞的需要，必须完成计算机“实时管理〞系统对住院病人的医疗、检查、用药情况实行监察，对反复住院病人进行监控，对特殊病种、特殊治疗随时备案。在具体操作上可专设医疗监管人员应用计算机监控系统，工作日时间内全天候监控，及时掌握医疗保险住院病人的动态信息，对日住院人数显著增多的医院，对发生高额费用和重复住院的病人，重点监控，及时调录、登记。这...
