第1页共4页XX年医保监督稽查工作详细方案范文一、加大打击力度，稳固高压态势（一）监督检查方式。2023年将集中专门力量，采取双随机、一公开，即在监管过程中随机抽取检查对象，随机选派执法检查人员，抽查情况及查处结果及时向社会公开的方式，对辖区内定点医药机构进行全覆盖式检查。并综合运用飞行检查、专家审查、举报调查等方式，将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸。实现定点医药机构现场检查全覆盖。（二）突出打击重点。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。针对定点医疗机构，要进一步按照其效劳特点确定监管重点，二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用工程收费、不合理诊疗及其他违法违规行为;基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗工程等行为;社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗效劳、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。针对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购置化装品、生活用品等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。针对医保经办机构（包括承办根本医保和大病保险的商保机构），要加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员监守自盗、内外勾结等行为。（三）加强协议管理。采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。严格费用审核，标准初审、复审两级审核机制，通过智能监控等手段，实现医疗费用20230%初审。采取随机、重点抽查等方式复审，住院费用抽查复审比例不低于5%。二、检查内容（一）医疗机构。第2页共4页1.以医保政策要求、医保付费方式等为借口，拒绝、推诿病人。2.医疗效劳工程设定不标准，医保支付价执行不到位，收费情况不公示，超标准收费，重复收费，分解收费，串换工程收费，收费清单不提供，人卡核对把关不严。3.治疗和检查记录不全，药品、耗材进销存台账不真实、不完整。4.以虚假宣传、违规减免、免费体检、免费住院、赠送礼品返还现金等方式诱导参保人员住院。5.降低入院标准、冒名住院、挂床住院、分解住院、叠床住院等。6.违反诊疗标准，过度检查、过度用药、过度治疗。7....
