2023年区卫生系统医疗机构分级监管方案.docx

区卫生系统医疗机构分级监管方案 为进一步加强基层医疗机构的监督管理，标准执业行为，建立健全区医疗市场长效监管机制，不断提高医疗机构自身管理水平，确保人民群众就医平安，区卫生局决定从年起对全区一级以下医疗机构实施量化分级监督管理模式。根据执业医师法、医疗机构管理条例、医疗机构管理条例实施细那么、传染病防治法、医疗废物管理条例、医疗机构根本标准、医院感染管理标准、省卫生厅医疗机构日常监督量化分级管理规定和医疗机构日常监督量化管理参考标准等相关卫生法律、法规，结合我区实际，制定本方案。 一、指导思想 和根本原那么 坚持以党的十七大精神和“三个代表〞重要思想为指导，全面贯彻落实科学开展观，认真贯彻执行新时期卫生工作和卫生改革方针政策，以构建标准有序的基层医疗卫生效劳体系为目标，以建立和推行基层医疗机构量化分级监督管理制度为抓手，进一步强化对基层医疗机构监督管理，不断推进我区基层医疗机构科学化、标准化、标准化建设与开展。同时，通过量化分级管理制度的实施，进一步促进基层医疗机构的行业自律，真正为人民群众提供平安、便捷、质优、价廉的医疗保健效劳。基层医疗机构量化分级监督管理应坚持如下根本原那么：一是全程监督的原那么；二是量化管理的原那么。三是动态监督的原那么。四是公开、公平、公正的原那么。 二、组织领导 为进一步加强对基层医疗机构量化分级管理工作的领导和组织，决定成立以区卫生局局长赵平同志为组长，副局长江喜范同志、卫生监督所所长任波同志为副组长，各相关科室、单位主要负责人为成员的区医疗机构量化分级管理领导小组，具体组织实施全区基层医疗机构量化分级管理工作。 三、责任分工 区卫生局医政科负责此项工作的组织协调，区卫生局卫生监督所负责具体工作的组织实施，各街道卫生监督与疾病控制工作站根据各自职责负责受理辖区内量化申请并积极配合完成各相关工作。 四、工作主要内容 区卫生局在认真分析总结以往医疗机构监督管理成绩和经验的根底上，依据现行卫生法律法规和卫生行业管理的有关规定，通过调查研究和论证，制定出台配套的区一级以下医疗机构量化分级管理标准和区一级以下医疗机构量化分级管理评审及公示方法，统一检查考核方法，统一考核评分细那么。 （一）强化依法执业，严格实行执业许可制度 1、标准机构依法执业。基层医疗机构必须持医疗机构执业许可证方可开展对内或对外的医疗效劳活动。执业地点、效劳范围和诊疗科目必须严格限定在核定许可的范围之内，严禁超范围执业。严禁私自变更执业地点和出租科室、变相转让和出租医疗机构执业许可证。基层医疗机构实行亮证执业，接受社会和患者监督。 2、标准医护人员依法执业。基层医疗机构除行管后勤岗位可以聘用非卫生专业技术人员以外，其他医药护技岗位必须聘用有专业技术职称和国家规定的执业资格医护人员。门诊、病房临床医师必须具备执业医师资格并正式注册在本工作单位，护理人员必须具备护士执业证书并正式注册在本工作单位。严禁聘用非卫生技术人员和无执业资格的人员从事医疗和护理工作。 （二）加强硬件设施建设，改善医疗效劳条件 1、个体诊所房屋建筑面积一般不少于80平方米；门诊部必须到达国家规定的、与所设科室相配备的卫生效劳机构面积标准要求。 2、各科室必须独立设置，诊断室、治疗室、观察室、药房等分开，相对独立，生活区和业务工作区严格分开。 3、房屋布局合理、舒适、洁净，适应医疗效劳工作需要，符合消毒隔离要求，有医疗污水污物无害化处理设施，有独立的卫生间。 （三）配备常规医疗设备和药品，满足日常医疗效劳需求 1、配备有诊察床、诊察桌、凳、听诊器、血压计、体温计、氧气瓶、污物桶、处置台、药品柜、器械柜、紫外线灯、高压灭菌等根本设备。 2、有与开展的诊疗科目相应的其他设备。如口腔诊所必须配备检查治疗和消毒灭菌专用设备。 3、有单独的急救箱并备有医疗急救药品和相关设备，配备与开展诊疗科目相应的药品。 （四）标准医疗效劳行为，确保医疗质量和医疗平安 1、制定并落实核心医疗制度，保证医疗质量。制定并落实有国家制定或认可的医疗、护理诊疗常规和技术操作规程。 2、强化医疗平安措施，保证医疗平安。实行医疗过失和事故处理医疗机构法人责任制，发生医疗事故应及时向卫生行政部门报告，并积极妥善处理。 3、严格医疗文书书写，标准医疗效劳行为。统一门诊日志、门诊处方、门诊病历等，书写标准、完整。门诊登记书写合格率≥95%，处方合格率≥90%。 4、传染病登记本、消毒灭菌记录等书写标准，登记完整，传染病报告及时，严禁瞒报、谎报、迟报。一次性医疗用品采购、管理、使用、毁型、消毒、处理到达规定要求。 5、医疗废物严格按照相关规定分类收集、并向指定地点及时清运处理，有完善医疗废物转交记录。 6、无违反医疗机构管理、医师执业管理、药品管理、传染病和院感管理、方案生育“两禁〞管理的执业行为。 7、严格按照医疗广告管理方法，无非法发布医疗广告的行为。 （五）加强形象建设，统一标准个体医疗机构标识标牌 1、基层医疗机构室外悬挂区卫生局统一的与医疗机构执业许可证名称、诊疗科目等内容相同的标牌；在室内醒目处悬挂医疗机构执业许可证、统一标准的诊疗科室标示牌、效劳工程及价格、常规药品价格公示牌、医护人员根本情况公示监督牌。 2、医护人员衣帽整洁，佩戴统一的标识胸牌上岗。 3、健全各项规章制度和人员岗位职责。基层医疗机构相关科室内统一悬挂医师工作职责、护士工作职责、药师工作职责等各项岗位职责和医务人员医德医风制度、注射室工作制度、治疗室消毒制度、消毒液及一次性医疗用品管理制度、传染病报告制度等制度和健康教育宣传栏且上墙。 4、基层医疗机构内外环境绿化、美化，便民效劳设施齐全。 （六）实行不良记录登记备案制，落实日常监管 卫生主管部门、卫生监督机构及各街道卫生监督与疾病控制工作站加强对基层医疗机构日常监督检查和业务指导，对检查中发现的问题及时下发整改通知、监督意见书和情况通报，催促整改落实，并根据相关法规给予相应的行政处分，并作为医疗机构不良记录予以登记在案，作为量化分级管理和医疗机构校验的客观依据。 四、实施的范围及对象 实行基层医疗机构量化分级监督管理的范围为全区一级以下医疗机构（不含一级），包括：社区卫生效劳站、门诊部、诊所、医务室、卫生室等。 五、实施步骤和主要方法 （一）实施步骤 1、制定方案。年4月，拟定区一级以下医疗机构量化分级监督管理实施方案、区一级以下医疗机构量化分级监督管理评审及公示方法、区一级以下医疗机构量化分级监督管理现场评分细那么。 2、调查摸底。年5月底前，开展调查摸底，制定区个体医疗机构一览表，全面掌握行政相对人的名称、地址、主要负责人、医护人员数量、联系 等监督信息，对每个单位建立量化分级监督档案（一户一档）。 3、启动实施。年6月上旬，召开区基层医疗机构量化分级监督管理工作发动大会及培训班，并印发有关文件标准，正式开始实施基层医疗机构量化分级管理工作。 4、自查及申报登记。培训班结束后各单位按照标准进行自查整改，自查达标后到所辖各街道卫生监督与疾病控制工作站进行申报。申报登记日期截止到6月底，逾期视为放弃申请。 5、组织检查。年7月下旬开始，区卫生局卫生监督所组织人员对全区基层医疗机构进行现场评审检查。以后每年根据工作安排，按照方案要求组织年度考评检查。 6、评审认定。年2023月上旬，区卫生局卫生监督所对现场评审检查情况进行首次综合评定，提出初步意见，报领导小组审定。2023月中旬，召开领导小组会议，正式审定提交的评审结果，研究确定各医疗机构的监督量化等级。 7、公示授牌。年11月中旬，在各街道卫生监督与疾病控制工作站对评审认定的各级别等次基层医疗机构进行公示。对公示无异议的基层医疗机构监督量化等级由区卫生局正式发文予以公布。 8、监督处理。从年12月上旬开始，结合专项整治和评审认定等次情况，对c级以下不合格的基层医疗机构实施限期整改，重点督查，并视整改情况依法处理。对达不到c级的个体医疗机构给予暂缓校验1-6个月，经验收仍未到达标准的，依法注销其医疗机构执业许可证。 9、形成制度。从年起，将基层医疗机构量化分级监督管理与医疗机构执业许可证年度校验工作结合起来，进行一年一度的综合评定，逐步形成我区医疗机构的常规管理模式。 （二）主要方法 将基层医疗机构风险和信誉度划分为a、b、c、d四个等级，面向社会公示。医疗机构量化分级监督管理工作，采取日常监督检查、医疗机构执业许可证年度校验现场审查、集中检查考核相结合的方式，对参评单位进行量化评价，依据综合评价情况确定不同的等级，实行不同的监督检查频率，并按照相关法律法规采取不同层次的行政监管处分措施。实行动态管理的方法，在基层医疗机构的信誉等级评定后，根据各基层医疗机构工作的实际情况，每年度对获得各等级的医疗机构进行复核，并根据日常监督和复核情况定期调整信誉等级。凡违反关键监督工程，或年度评审分值达不到相应标准的，那么采取取消或降低等级的方法。对于轻微的违规，如果能够在限定时间内整改并到达标准要求，那么可保存其原等级不变。 六、主要措施 （一）加强培训，广泛宣传发动。 一是由区卫生局统一印发基层医疗机构量化分级管理实施方案和相关检查考核标准，分发到各医疗机构，并要求认真做好学习宣传和贯彻落实工作； 二是召开我区基层医疗机构量化分级管理发动大会，正式启动基层医疗机构量化分级管理工作； 三是定期举办各基层医疗机构负责人和业务主管及专业技术人员培训班，组织基层医疗机构量化分级管理专题培训，培训学习有关医疗机构管理的法律、法规及量化分级管理考核标准，对量化分级管理工作进行广泛的宣传，使监督管理部门与各医疗机构之间形成良好的互动关系。 （二）组织检查评比，实行动态管理。按照区基层医疗机构量化分级监督管理评审公示方法所确定的评分细那么，对基层医疗机构量化分级监督实行动态化管理。凡在评审年度内发现已评定等级的基层医疗机构有一次违法行为受到卫生行政部门处分的，必须降低一个等级，并取消本年度a级评审资格，一年内受到两次以上行政处分或者造成一级以上医疗事故的，可直接降低两个信誉等级，直至撤消医疗机构执业许可证。本年度已被评审为某一较低等次的基层医疗机构，经过努力，管理水平有较大提高，各项评审指标到达新的水平，可向区卫生局申请提高信誉等级，再次进行评审、公示和认定。 （三）抓好工作结合，实行综合管理。将基层医疗机构量化分级监督管理工作与医疗机构执业许可证年度校验、换发许可证和个体医疗机构变更、注册、注销等医疗机构日常管理工作有机结合起来，与卫生监督管理工作紧密结合起来，形成许可、管理、监督与效劳一体化体系和良性互动的工作格局。区卫生局对各基层医疗机构在医疗机构执业许可证年度校验时，根据该医疗机构的量化分级情况、专项业务工作情况、不良情况记录，确定是否予以年度校验、暂缓校验、不予年度校验或注销。 （四）公开公示，强化社会监督。通过新闻媒体定期公示量化分级监督管理情况，引导广阔人民群众提高医疗风险和自我保护意识，加强对医疗机构的监督，进而促使行政相对人进一步强化行业自律。 第10页 共10页