南京医科大学情景介绍时间：2015年2月13日地点：示教室指导老师：xx参加同学：xx主讲人：陈xx病例概述姓名：徐xx床号：25床住院号：0000xxxx科室：骨关节科病区：302病区性别：男年龄：58岁婚姻：已婚民族：汉族职业：钢厂工人出生地：扬州江都供史者：儿子入院日期：2015-2-213:53记录日期：2015-2-213:53病史简介主诉：外伤致左下肢疼痛、出血2小时。患者xx，性别男，年龄58岁，因外伤致左下肢疼痛、出血2小时于2015年2月2日13:53入住我院，入院诊断为“左下肢毁损伤”。患者2小时前被钢筋砸伤左小腿及足部，当即感左小腿及足部疼痛剧烈，出血不止，无其他部位外伤史，无昏迷呕吐，无胸闷气促，无腹痛不适在当地医院简单包扎后送至我院。急诊查X片提示：左胫腓骨及足多发性粉碎性骨折。病史简介患者既往有高血压病史15年，服用缬沙坦氢氯噻嗪片，一天一片。否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认“糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认其他重大外伤手术史，否认药物及食物过敏史。目前患者生命体征平稳，一级护理，低盐低脂饮食。患者残端有少量渗出液。疼痛评分为3分。治疗仍以抗感染、消肿、活血、止痛等为主。四史现病史：患者于2小时前被钢筋砸伤左小腿及足部，当即感左小腿及足部疼痛剧烈，出血不止，在当地医院简单包扎后送至我院。急诊查X片提示：左胫腓骨及足多发性粉碎性骨折。患者无其他部位外伤史，无昏迷呕吐，无胸闷气促，无胸腹疼痛不适。目前患者生命体征平稳，一级护理，低盐低脂饮食。患者残端有少量渗出液。疼痛评分为3分。治疗仍以抗感染、消肿、活血、止痛等为主。四史既往史：患者既往有高血压病史15年，服用缬沙坦氢氯噻嗪片，一天一片。否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认“糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认其他重大外伤手术史。个人史：出生并居住于原籍，否认疫水接触史，否认食物药物过敏史，适龄结婚。有吸烟饮酒史，吸烟20年×1包，喝酒15年×1/2。家族史：家人身体均正常，否认家族中有遗传病史。五方面饮食：一天三顿，以面食为主，喜清淡。休息与睡眠：睡眠质量差。排泄情况：正常。日常生活与自理：部分自理能力缺陷，由家人照顾。嗜好：吸烟喝酒。六心理社会精神状况：良好心理状态：担心行走及自理情况。性格及交往能力：开朗，能与人积极交谈。对疾病的认识：缺乏。经济状况：一般，有农保。家庭情况：家庭和睦。体格检查T：36.5℃P：74次/分R：20次/分BP：102...
