用创新思维推动用药安全实践北京大学第三医院张晓乐用药安全是患者安全的重要目标提升医疗质量以保证病人安全是近年來医疗系统强調和致力构建的目标；卫生部将“用药安全”列为患者十大安全目标之一；2003年起美国医疗机构联合会（JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganization,JCAHO）已將用药安全列为评估的重点；文化在用药安全中的基础性作用用药安全与其他医院药学领域的问题不一样，既有许多需要研究解决的技术性问题，更有很多文化方面的问题需要面对；对于我国目前医疗机构的现状和医务人员的认识水平来说，倡导和建立先进的用药安全文化是更为基础，更为急迫的任务；先进用药安全文化的重要性文化就像弥漫在我们周围的空气，我们须臾不可离开，却又不曾察觉；文化在工作中的体现就是工作的氛围，就是组织内人们的行为方式；是否重视患者安全工作；对患者安全环境的敏感性；出现了安全事故该如何面对；先进用药安全文化最核心的内容就是患者安全至上；传统的用药安全文化先进的用药安全文化用药错误很罕见用药错误随时都有可能发生错误是谁造成的？错误为什么会发生？惩罚用药错误相关的个人首先感谢发现者和报告人，通过这件事发现了我们系统中的漏洞责备和惩罚足以促使人更谨慎（苛责文化）；人总是容易犯错误的，无论他们多么努力地去避免错误；“”家丑不可外扬，遮掩、回避已经发生的用药错误。把坏事掩埋起来。通过差错报告系统上报，在一定范围内检讨和分享错误，寻找错误根源并加强系统防御。把坏事变成好事。增加用药的程序以减少错误发生通过简化和标准化程序减少错误发生只要每个人更加认真地工作，事情就会变好；更加重视改变组织和系统而不是改变个人；两种用药安全文化的比较什么是用药错误？用药错误(medicationerrors)是指药物使用过程中发生的任何能导致药物错误使用的可预防事件(preventableevent)。（NCCME）什么是用药错误？用药错误（ME）违章故意违章疏漏、混淆、遗忘人误无意违章无意违章A药品不良事件(ADE)B药品不良反应(ADR)C用药错误（ME）C1导致ADE的MEC2未导致ADE的ME（包括错误隐患）MEADRADE反映ADE、ADR及ME之间关系的维恩图从系统和管理的层面控制错误发生医疗不良事件或用药错误是由一连串的失误所造成，单一的不良事件其背后隐藏的错误也可能不只一个，从医生处方到病人用药过程中的任一环节出現些微失误都能导致无可挽回的严重后果；美国卫生系统药师协会（Ameri...
